El análisis de causa raíz en salud no es la búsqueda de la persona que se equivocó. Tampoco es el informe que se llena para cerrar el expediente de un evento adverso, ni la reunión en la que se decide «reforzar la capacitación». Cuando termina en cualquiera de esas tres cosas, el mismo evento vuelve a ocurrir, casi siempre con otra persona en el mismo turno.
En un hospital de segundo nivel, una enfermera administró una dosis de anticoagulante con la concentración equivocada. El paciente se recuperó. El análisis concluyó «error humano por distracción», la enfermera recibió una amonestación y el servicio tuvo una plática de reforzamiento. Cuatro meses después, el mismo error se repitió en otro piso, con otra enfermera y el mismo par de frascos de aspecto idéntico guardados uno junto al otro.
¿Qué es el análisis de causa raíz en salud?
Lo que el análisis de causa raíz no es ya ayuda a entender lo que sí es. El análisis de causa raíz (ACR) en salud es un método estructurado para investigar un evento adverso o un casi error, identificar las fallas del sistema que lo hicieron posible y definir acciones que impidan que vuelva a ocurrir. La palabra clave es sistema: el ACR parte del supuesto de que el profesional que estaba en la punta actuó dentro de un proceso que le permitió equivocarse, como describe el modelo del queso suizo.
En Estados Unidos, la National Patient Safety Foundation publicó en 2015 la guía RCA² (Root Cause Analysis and Action), que insistió en la segunda mitad del nombre: un análisis sin acciones fuertes no cambia nada. En México, las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente, publicadas en 2017, incluyen el reporte y el análisis de eventos adversos y centinela como parte del trabajo de cada establecimiento.
Cómo hacer un análisis de causa raíz en un hospital
- Asegure al paciente y preserve la información. Antes de cualquier análisis, la atención; después, los registros, los insumos y los relatos, mientras están frescos.
- Arme un equipo pequeño y mixto. Quien conoce el proceso desde adentro, alguien que no estuvo involucrado y alguien con autoridad para cambiar el sistema.
- Reconstruya la secuencia. Qué pasó, en qué orden, quién hizo qué y con qué información. Un diagrama de flujo de lo que ocurrió, no de lo que el protocolo dice que debería ocurrir.
- Pregunte por qué en cada paso, buscando condiciones, no culpables. El diagrama de Ishikawa y los cinco porqués ayudan a no detenerse en la primera respuesta.
- Defina acciones con jerarquía. Prefiera las que eliminan la posibilidad del error a las que dependen de la memoria o la atención.
- Mida si funcionó. Con un indicador de proceso y uno de resultado, leídos en el tiempo.
No todas las acciones valen lo mismo
La jerarquía de acciones popularizada por el RCA² es la parte que más cambia el resultado. Una forma práctica de verla:
| Fuerza | Ejemplo | Depende de |
|---|---|---|
| Fuerte | Eliminar del piso la presentación que se confunde; función forzada en el equipo | El diseño del sistema |
| Intermedia | Lista de verificación, doble verificación independiente, estandarización de etiquetas | Que la rutina se cumpla |
| Débil | Capacitación, aviso en la pared, nueva política escrita | La memoria y la atención de cada persona |
La capacitación no es inútil; es débil cuando es la única acción. Un equipo que termina todos sus análisis con «capacitar al personal» está tratando como causa especial lo que es una causa común del sistema, la confusión que explica la página de variación común y especial.
Análisis de causa raíz y AMEF: antes y después del evento
El ACR trabaja después del evento: reconstruye lo que ocurrió para que no se repita. El AMEF trabaja antes: recorre el proceso buscando cómo podría fallar y prioriza las fallas por gravedad, ocurrencia y detección. Los dos se complementan; un hallazgo del ACR muchas veces revela un modo de falla que el AMEF del proceso nunca consideró.
| Análisis de causa raíz | AMEF | |
|---|---|---|
| Momento | Después del evento | Antes del evento |
| Pregunta | ¿Por qué ocurrió y cómo evitar que se repita? | ¿Cómo podría fallar y qué falla atender primero? |
| Entrada | Un evento adverso o casi error real | El mapa del proceso |
| Más información | Esta página | AMEF de proceso y de diseño y NPR en el AMEF |
De vuelta al anticoagulante
El segundo análisis del hospital empezó por otra pregunta: no «¿quién se equivocó?», sino «¿qué hacía posible que cualquiera se equivocara?». La respuesta estaba en el carro de medicamentos: dos concentraciones del mismo fármaco, con frascos casi idénticos, en gavetas contiguas. La acción fuerte fue retirar de los pisos la presentación menos usada, que pasó a dispensarse solo desde farmacia con validación. La acción intermedia, una etiqueta de alerta estandarizada. En los doce meses siguientes, los errores con ese medicamento reportados pasaron de 9 a 2 por cada 10.000 dosis dispensadas, y ninguno con la concentración equivocada. La enfermera del primer evento formó parte del equipo del segundo análisis. Esa decisión, por sí sola, cambió la forma en que el servicio reporta: la cultura de seguridad crece cuando reportar deja de ser riesgo para quien reporta.
La lógica es la misma del Lean en salud: el problema que se repite casi nunca está en la persona, y casi siempre está en el proceso.
Contenido escrito y revisado técnicamente por el Master Black Belt Marcelo Petenate, estadístico, graduado por la Unicamp, maestría por la USP y especialista en Lean Six Sigma y mejora continua.
Revisión médica: la Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmóloga (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de mejora bajo la orientación del Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador de la Escuela EDTI y profesor de la Unicamp desde 1974.
Pasar del «error humano» a la falla del sistema es el primer paso del método; la capacitación White Belt de la Escuela EDTI empieza justamente por ahí.
Preguntas frecuentes sobre análisis de causa raíz en salud
¿Cuándo se debe hacer un análisis de causa raíz?
Ante eventos centinela y eventos adversos graves, y también ante casi errores que se repiten. Cada institución define en su programa de seguridad del paciente qué eventos lo exigen.
¿Qué herramientas se usan en el análisis de causa raíz?
Diagrama de flujo del evento, diagrama de Ishikawa, cinco porqués, línea de tiempo y, para priorizar riesgos futuros, el AMEF.
¿Qué es un evento centinela?
Un evento adverso que resulta en muerte, daño permanente o daño grave temporal, y que por su gravedad exige investigación inmediata.
¿Cuánto tiempo debe durar un análisis de causa raíz?
Las guías suelen recomendar concluir el análisis y el plan de acción en algunas semanas; lo importante es que la medición de las acciones continúe durante meses.
¿Qué error se comete más en el análisis de causa raíz?
Detenerse en la persona y cerrar con capacitación como única acción. Elegir acciones fuertes y medir si funcionaron es parte del método que la Escuela EDTI enseña en su capacitación White Belt.