El director de un hospital general de 150 camas tomó en enero la decisión que parecía obvia. Urgencias tenía pacientes en camillas en el pasillo casi todas las tardes, así que autorizó ocho camillas más, contrató un médico adicional para el turno vespertino y amplió el área de observación. En abril, la sala tenía más espacio y más personal. La espera promedio entre la llegada y la primera valoración médica había mejorado poco, y el tiempo que un paciente con indicación de internamiento pasaba en urgencias esperando cama seguía alrededor de 11 horas. Las camillas nuevas estaban ocupadas por los mismos pacientes de siempre.
La decisión no fue absurda. Tenía una premisa equivocada: que el problema estaba dentro de urgencias.
Por qué urgencias se satura
Una forma útil de mirar la sala de urgencias es por sus tres tramos. La entrada: cuántos pacientes llegan y con qué gravedad. El paso por la sala: triage, valoración, estudios, decisión. Y la salida: alta a domicilio, traslado o internamiento en piso. La saturación aparece cuando lo que entra supera lo que sale durante horas seguidas, y en la mayoría de los hospitales generales el tramo que se traba es el último. El paciente que ya fue valorado, ya tiene indicación de internamiento y no tiene cama ocupa una camilla, una enfermera y un espacio de observación durante horas.
En el hospital del caso, el equipo de calidad midió una semana completa por etapa. La llegada tenía los picos esperados, lunes y entre las 10 y las 14 horas. El triage y la primera valoración absorbían bien esos picos cuando había camillas libres. Lo que llenaba la sala eran los pacientes en espera de cama: en promedio, 9 de las 22 camillas estaban ocupadas por ellos a las 18 horas. Agregar camillas solo aumentó el espacio donde esos pacientes esperaban.
Qué es la saturación de urgencias
Con el mecanismo a la vista, la definición se vuelve operativa. La saturación de urgencias es la situación en que la demanda de atención supera la capacidad del servicio para atender con oportunidad, de modo que los pacientes esperan más de lo aceptable para ser valorados, tratados o trasladados. En México, la NOM-027-SSA3-2013 establece los criterios de funcionamiento de los servicios de urgencias, incluido el triage; la saturación es lo que ocurre cuando el flujo real deja de cumplir lo que la estructura prevé.
Medirla exige separar los tiempos: llegada a triage, triage a valoración, valoración a decisión y decisión a salida de urgencias. Un único tiempo promedio de estancia en urgencias mezcla todo y esconde dónde está la espera. Ese desglose por etapa es el mismo que en consulta externa se usa para el tiempo de espera.
Por qué más camillas no es mejora
Agregar camillas, médicos o espacio es un cambio. Será una mejora solo si el indicador que importa se mueve de forma sostenida, y en enero nadie había definido cuál era ni cuánto debía moverse. El hospital comparó abril con diciembre, vio una pequeña mejora en la espera de valoración y la atribuyó a la ampliación, cuando la serie semanal de los meses anteriores mostraba oscilaciones del mismo tamaño sin ningún cambio.
La causa estaba fuera de urgencias, en los pisos. El análisis mostró que la ocupación hospitalaria de medicina interna estaba por encima del 95% y que las altas se concentraban después de las 15 horas, justo cuando urgencias tenía su mayor número de pacientes esperando cama. El piso liberaba camas cuando urgencias ya estaba llena.
El equipo probó un cambio a la vez, primero en un solo piso. La primera prueba fue decidir y preparar las altas previstas la víspera, con meta de salida antes de las 12 horas. La predicción, registrada antes, era que el tiempo de espera de cama en urgencias bajaría de 11 a menos de 7 horas en ese piso en ocho semanas. Bajó a 6.5 horas. Al extender el cambio a los otros pisos, la cantidad de pacientes esperando cama en urgencias a las 18 horas pasó de 9 a 3 y las camillas de pasillo dejaron de ser rutina. Las ocho camillas extra siguieron en la sala, casi siempre vacías.
Leer esos tiempos semana a semana, en una gráfica de control, fue lo que permitió distinguir el efecto real de las oscilaciones normales. El reporte A3 del proyecto registró el problema, la predicción y el resultado en una sola hoja.
Cuatro indicadores para seguir la saturación
Tiempo de llegada a primera valoración médica, separado por nivel de triage: muestra si el tramo de entrada absorbe los picos de demanda.
Tiempo de decisión de internamiento a salida de urgencias: es el indicador que más se mueve cuando el problema está en los pisos, y el que el hospital del caso usó como resultado.
Pacientes en espera de cama a una hora fija (las 18 horas, por ejemplo): una foto diaria, fácil de levantar, que leída como serie muestra si el patrón cambió.
Pacientes que se retiran sin ser atendidos: un indicador de equilibrio. Si baja la espera de cama pero sube la proporción de quienes se van sin atención, el problema solo cambió de lugar.
La saturación se origina afuera de urgencias
La saturación de urgencias se ve en urgencias y casi siempre se origina en la salida del hospital. Mientras se trate como un problema de espacio, cada camilla nueva se llena con el mismo paciente esperando la misma cama. Cuando se mide por etapa y se busca dónde se detiene el flujo, la intervención cambia de lugar, cuesta menos y el resultado se sostiene.
Contenido escrito y revisado técnicamente por el Master Black Belt Marcelo Petenate, estadístico, graduado por la Unicamp, maestría por la USP y especialista en Lean Six Sigma y mejora continua.
Revisión médica: la Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmóloga (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de mejora bajo la orientación del Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador de la Escuela EDTI y profesor de la Unicamp desde 1974.
Distinguir un cambio de una mejora, con predicción registrada antes, es el centro del ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA); el White Belt gratuito de la Escuela EDTI es el punto de partida para aprenderlo.
Preguntas frecuentes
¿Qué causa la saturación de urgencias?
El desequilibrio entre la llegada de pacientes y la salida de la sala. En los hospitales generales, la causa más frecuente es la espera de cama de internamiento, que mantiene ocupadas camillas y personal de urgencias.
¿Cómo se mide la saturación de urgencias?
Desglosando los tiempos por etapa: llegada a triage, triage a valoración, valoración a decisión y decisión a salida. Contar los pacientes en espera de cama a una hora fija del día también es un indicador sencillo y muy informativo.
¿Qué norma regula los servicios de urgencias en México?
La NOM-027-SSA3-2013, que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica, incluido el triage.
¿Qué error se comete con más frecuencia al enfrentar la saturación?
Ampliar urgencias sin medir dónde se detiene el flujo. Si la espera está en la cama de piso, más camillas solo aumentan el espacio donde los pacientes esperan. Aprender a localizar esa etapa con datos es parte del método que la Escuela EDTI enseña.