Prontuário eletrônico: o que o gestor hospitalar não pode deixar de saber

Otimizar a gestão hospitalar, diminuir a necessidade de retrabalhos e a possibilidade de falhas, melhorar o trânsito de informações completas, além de cumprir com uma solicitação do Conselho Federal de Medicina (CFM) são apenas alguns dos benefícios do uso do prontuário eletrônico em hospitais, clínicas e laboratórios.

Mas você sabe quais os principais diferenciais e função dessa tecnologia da informação voltada para a área da saúde? Conhece os requisitos básicos exigidos pela Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) para ter um prontuário eletrônico adequado? E as diferenças básicas entre o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) e do Paciente (PEP)? Confira a resposta para essas e muitas outras dúvidas neste artigo!

Qual a função do prontuário eletrônico em hospitais?

O nome prontuário já indica a principal função desse registro. O termo tem origem na palavra latina promptuarium, que significa “local de fácil acesso onde são guardados os itens que podem ser necessários a qualquer momento”.

Ou seja, o prontuário deve funcionar como um repositório completo de informações que podem ser requisitadas a qualquer momento pela equipe médica para facilitar o atendimento e tratamento de um paciente.

Essa compreensão está em consonância com a definição dada pelo CFM na resolução 1638/2002 em que resolve:

“Art. 1º: Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

Vale reforçar duas ideias que estão nessa definição e que ainda não foram implementadas no atendimento médico. O prontuário deveria ser um documento único em que todas as informações de um paciente, do seu nascimento até sua morte, ficariam registradas.

Ele deveria favorecer a continuidade do atendimento, em vez de ser criado um novo prontuário a cada evento com um médico diferente. As informações deveriam se complementar e somar, e não ficarem dispersas.

O problema, no entanto, é inviabilidade de manter um registro único quando são usados registros em papel. Essa forma de documentação do relacionamento com o paciente tem 4 grandes desvantagens:

Padrão de registro inexistente

É comum que os hospitais e clínicas ofereçam um modelo de prontuário médico que atende à resolução CFM nº 1.638/2002, porém muitos profissionais preenchem as informações em campos inadequados ou esquecem de informar dados relevantes sobre um procedimento, como a dosagem de um remédio.

O prontuário eletrônico permite tornar algumas informações obrigatórias facilitando o preenchimento e a padronização do registro.

Dificuldade para localizar o arquivo e informações no prontuário de papel

Em momentos de urgência a busca por informações que estão armazenadas em um documento físico pode se transformar em um problema. Há a demora em localizar a pasta do prontuário, somada ao tempo gasto com a pesquisa de informações essenciais para o atendimento adequado do paciente.

Em situações de emergência não é raro que a equipe médica ignore o histórico do paciente dados os obstáculos na pesquisa por informações básicas.

Com o uso do prontuário eletrônico os atendentes e a equipe médica conseguem ter acesso em alguns segundos às informações do paciente e podem adequar os procedimentos às necessidades e restrições específicas daquela pessoa.

Perda de informações

Perder uma ou mais folhas de registro das informações é algo frequente na rotina hospitalar. Afinal, um mesmo registro pode ser consultado e complementado diversas vezes no dia e por diversos profissionais.

A perda de informações atrapalha na passagem de plantão, cria retrabalho para a equipe — que precisará reescrever os dados — e, muitas vezes, impede uma visão mais completa e rápida do quadro do paciente, como quando são perdidos exames, que precisarão ser refeitos.

O prontuário eletrônico, por sua vez, elimina o retrabalho, inibe a perda de dados e facilita a comunicação interna entre os profissionais da saúde que acompanham determinado paciente, pois os registros são guardados em sistemas seguros e com cópias de segurança.

Ilegibilidade de dados

A última desvantagem do uso de papel está na dificuldade em ler informações escritas à mão. Quantas vezes você gastou tempo tentando decifrar a letra de um profissional e, após vários minutos, teve que pedir desculpas e perguntar para a pessoa o que ela escreveu?

Além de constrangedora, essa situação gera improdutividade e risco de um paciente não receber o tratamento prescrito por causa do registro manual. Nem precisamos dizer como o prontuário eletrônico elimina essa desvantagem, não é mesmo?

Agora que você já sabe qual é a função e as vantagens do prontuário eletrônico, vamos avaliar quais são os requisitos básicos para implementar e manter um.

Como manter um prontuário eletrônico em acordo com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS)?

O melhor meio para adotar o prontuário eletrônico é consultando a SBIS para verificar quais são os softwares que passaram por uma auditoria da sociedade, foram aprovados e receberam um certificado. A SBIS disponibiliza em seu site uma lista atualizada de sistemas homologados por ela. Contudo, é importante saber o que é analisado para entender a razão dessa chancela da SBIS. Por isso, listamos os 4 itens mais avaliados:

Atende aos requisitos da resolução CFM nº 1.638/2002?

Todas as clínicas, hospitais e laboratórios precisam contemplar 4 fatores na hora registrar seus prontuários eletrônicos ou em papel:

Dados de identificação do paciente

A primeira exigência é coletar informações básicas do paciente, como nome, data de nascimento, sexo, naturalidade, nome da mãe e endereço completo. Algumas clínicas, hospitais e laboratórios têm sistemas integrados que utilizam os dados pessoais do paciente, registrados no momento de agendamento e liberação para a consulta com o prontuário eletrônico.

Caso o sistema não seja integrado, o médico ou a equipe de atendimento precisará preencher essas informações de identificação no prontuário, o que acaba consumindo tempo dos profissionais com uma atividade burocrática que poderia ser executada por outra pessoa.

Registros de atendimentos

O segundo passo é registrar a anamnese, exames físicos e complementares ou seus resultados, hipóteses diagnósticas ou o diagnóstico definitivo, além de todo o tratamento e prescrições efetuadas.

Documentação da evolução do paciente

O terceiro requisito é registrar com data, hora e descrição completa quais os procedimentos realizados. Esse registro precisa contar com a identificação do profissional responsável pela execução, bem como com sua assinatura à mão ou via certificado digital.

Legibilidade das informações

No registro de prontuários eletrônicos são usadas fontes digitais para o preenchimento, dessa forma a leitura das informações é garantida. No entanto, no caso de prontuários de papel a letra do profissional precisa ser compreendida por qualquer pessoa que tenha acesso ao documento.

Relato médico

O quinto item trata de uma exceção. Apenas nos casos emergenciais, a coleta da história clínica do paciente é dispensada pelo CFM. Porém, o relato médico completo de todos os procedimentos realizados deve constar no prontuário, informando inclusive o diagnóstico ou a razão para transferência da pessoa para outra unidade de saúde.

Exige certificado digital?

Como assinar um documento eletronicamente? Essa é a dúvida que você pode ter ao pensar em prontuário eletrônico. Pensando em garantir a segurança dos dados e em criar um vínculo exclusivo entre o responsável pela informação e prontuário eletrônico, o CFM passou a exigir que os softwares e sistemas usassem obrigatoriamente um certificado digital.

De forma resumida, o certificado é um documento eletrônico com uma chave pública exclusiva e única que valida a identidade e assinatura de uma pessoa em documentos eletrônicos.

Caso o sistema não suporte a aplicação de certificados digitais ou o profissional não tenha um certificado, então todos os registros precisarão ser impressos e assinados manualmente por seu responsável. Se isso não for feito, o registro não terá validade legal.

Para facilitar a utilização do certificado digital, o CFM passou a oferecer um cartão com chip para os médicos. Dessa forma o arquivo com o certificado e chave pública podem ser armazenados no cartão que identifica o médico.

Qual é o nível de segurança do sistema?

Visando apoiar os gestores a entenderem os níveis de segurança usados por softwares e sistemas, a SBIS definiu dois Níveis de Garantia de Segurança (NGS).

No NGS1 ela avalia a segurança do sistema quanto ao controle de acesso, versionamento do software, comunicação remota, possibilidade de auditoria e maneira como é feita e armazenada a documentação.

Já no NGS2 os sistemas cumprem todos esses requisitos, além de exigirem certificados digitais para assinar e autenticar os processos.

Para qual fim o sistema foi certificado?

A última coisa a ser considerada é para qual finalidade a SBIS certificou um sistema. Atualmente a sociedade certifica 3 tipos de aplicações:

Assistencial

São sistemas que apoiam o médico no atendimento ao cliente, ou seja, têm o prontuário eletrônico incorporado.

Gestão eletrônica de documentos

São softwares de armazenamento e visualização de documentos relacionados ao paciente, mas exigem a cópia física do registro para efeitos legais.

Troca de Informações em Saúde Suplementar (TIIS)

São sistemas que atendem ao padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para facilitar a troca de informações administrativas, financeiras e técnicas com os planos de saúde privados. Neste caso, é importante avaliar se ele também é assistencial, caso contrário cumprirá apenas funções administrativas.

Se você avaliar essas 4 questões certamente não errara na seleção e implantação do prontuário eletrônico.

O que é o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC)?

Atualmente o Governo Federal está implantando o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) em todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS). Os principais objetivos da utilização dessa tecnologia são:

  • integrar todas as informações dos pacientes ao Sistema Único de Saúde;
  • facilitar a prescrição médica de drogas que estejam disponíveis na farmácia popular do município, uma vez que o sistema troca informações com o estoque;
  • controlar melhor os recursos do Sistema Único de Saúde (SUS) evitando fraudes e superoferta de medicamentos para um mesmo paciente;
  • analisar e dimensionar corretamente as demandas mais necessárias de atendimento, baseado na oferta e demanda de profissionais especializados disponíveis em uma região.

De certa forma, o PEC é uma ferramenta voltada para a gestão de recursos disponibilizados pelo Governo, como armazenamento de informações relativas ao atendimento do paciente, solicitação de exames e prescrição de medicamentos.

O uso do PEC é obrigatório para todas as UBS de qualquer município brasileiro. Caso a prefeitura não implemente essa tecnologia, ela deixa de receber os repasses do SUS para os serviços de atendimento médico da população. Logo, sua obrigatoriedade abrange somente a rede pública de assistência médico-hospitalar.

Quais as diferenças entre o PEC e o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)?

A função do PEC é sistematizar processos que já são executados pelo SUS, dar eficiência gerencial e melhorar o atendimento ao cidadão. Contudo, ele não permite a visualização de resultados de exames ou a adição de algum laudo trazido pelo paciente para a consulta. Sua utilização clínica é mais restrita que a do prontuário eletrônico.

Por sua vez, o PEP contempla todos os fatores do atendimento ao paciente, desde a anamnese até a consulta do resultado de exames por imagem, da prescrição de um medicamento até o encaminhamento para um especialista com seu respectivo grau de urgência. Porém, se não estiver integrado ao PEC, ele não dará visibilidade sobre a disponibilidade de medicamentos na farmácia popular, por exemplo.

Vale ressaltar que o PEP pode ser integrado ao PEC, favorecendo que o histórico clínico do paciente fique disponível para os médicos credenciados e com acesso ao sistema. Também é importante frisar que o PEP é bastante utilizado pela rede privada, mas somente a rede pública utiliza o PEC para gerenciar o relacionamento com o paciente.

Quais as vantagens do acesso remoto ao prontuário eletrônico?

O acesso ao PEP insere clínicas, hospitais e laboratórios em um nível mais elevado de gestão e abre caminhos para a adoção do Lean Healthcare em suas estruturas. Existem 3 principais vantagens de sua utilização sobre outras formas de registro:

Acesso simultâneo entre vários profissionais

Colaborar, atualizar ou realizar qualquer tipo de atividade concomitantemente ao trabalho de outro profissional da saúde é algo impraticável quando o prontuário não é eletrônico. Ao adotar essa tecnologia é possível que enfermeiros, auxiliares, técnicos, médicos e outros profissionais da saúde, trabalhem de forma simultânea ou colaborativa no atendimento de pacientes ou na atualização de seus prontuários.

Agilidade no recebimento de exames

A demora para receber os resultados de exames muitas vezes impede o diagnóstico precoce e o tratamento de alguma enfermidade. Com o PEP é possível acessar remotamente e no momento em que o resultado for registrado no prontuário do paciente. Isso agiliza o atendimento e melhora a capacidade dos profissionais da saúde em lidar com um maior número de situações em um mesmo plantão.

Consulta do histórico completo do paciente

Com o uso massivo dessa solução, cada vez mais será possível acompanhar todas as informações do paciente, desde o seu nascimento até sua morte. Isso simplificará o atendimento e o diagnóstico precoce de enfermidades.

Quais aspectos legais e éticos cercam o prontuário eletrônico?

Questões relativas ao sigilo, armazenamento e acesso ao prontuário ainda causam debates na comunidade acadêmica e médica. Aqui listamos as principais questões:

Tempo de armazenamento do documento

O prontuário em papel precisa ser guardado pela instituição por um período mínimo de 20 anos, a partir da última interação do paciente com a clínica, hospital ou laboratório. Já o registro eletrônico deve ser mantido por prazo indeterminado. O debate sobre o armazenamento eletrônico consiste em avaliar a utilidade de uma informação que, em muitos casos, se tornou inútil tanto para os profissionais quanto para os pacientes.

Por outro lado, existem profissionais que defendem o tempo indefinido de armazenamento dos protocolos eletrônicos para fins de pesquisa sobre o histórico completo do paciente ou até para fins acadêmicos após seu óbito.

Outra discussão está baseada na validade legal de informações assinadas apenas digitalmente. Alguns profissionais defendem que os documentos armazenados precisam ser físicos para garantir a autenticidade dos registros.

Outros indicam que o certificado digital é suficiente e mais seguro que a mera assinatura de uma folha. Afinal, se o certificado digital pode ser violado, a assinatura e carimbo do médico também podem ser falsificados.

Privacidade das informações

O acesso e o sigilo dos prontuários também são preocupações para pessoas que desconhecem os mecanismos de segurança do PEP.

Segundo a Resolução CFM nº 1.638, artigos 3º e 4º, a manutenção do sigilo, privacidade e segurança da informação do paciente é um dos mais altos deveres do médico e dos demais profissionais que atendam ao paciente. Também é obrigatória a existência da Comissão de Revisão dos Prontuários para auditoria das informações fornecidas.

O uso do PEP causa discussões quanto a possibilidade dos prontuários serem extraviados ou roubados por hackers ou profissionais mal-intencionados. No entanto, os registros em papel também ficam expostos a essas ameaças e a acidentes, como incêndios ou alagamentos.

A verdade é que a consulta ao PEP é mais segura, pois há um rigoroso controle e registro dos acessos realizados pelos profissionais, além da possibilidade de auditar sobre ações executadas por usuário do sistema. Além disso, são feitas cópias de segurança de todos os prontuários alterados naquele dia a cada 24 horas. Essas cópias são armazenadas em dispositivos diferentes dos usados pelo sistema.

Informação aos órgãos públicos e judiciais

A última grande dúvida que paira sobre o uso de prontuário eletrônico está relacionada ao acesso às informações por parte de órgão públicos, privados e judiciais. Se os prontuários só podem ser acessados pelo próprio paciente, mediante autorização formal, pela equipe médica para atendimento ou defesa em caso de ações judiciais ou mediante requisição judicial, então a integração de dados do PEP com o PEC e sistemas privados não feriria o sigilo dessas informações?

Certamente o sistema não fere esse princípio, pois os dados utilizados para a gestão do SUS não consideram pessoas em específico, mas características não individualizadas da população. Por exemplo, o sistema não cria uma lista de pessoas que apresentam sintomas do início de uma epidemia.

Já o acesso ao prontuário eletrônico precisa ser feito após a identificação do profissional, via certificado digital. Caso o acesso seja indevido, o profissional pode ser responsabilizado judicialmente pela ação.

Quais as implicações tecnológicas no que diz respeito à segurança de dados de um prontuário eletrônico?

Para reforçar aspectos da segurança da informação dos pacientes e dirimir dúvidas sobre a vulnerabilidade do protocolo eletrônico explicaremos como a adoção de 5 mecanismos pode evitar a possibilidade de fraudes ou de manipulação indevida do PEP. Confira!

Login e senha

O uso de login e senha é o método mais tradicional e comum de autenticação. Ele exige que uma pessoa seja previamente cadastrada, um nome de usuário seja registrado e uma senha informada. No ato do cadastro de um usuário, o administrador do sistema pode definir quais tipos de dados e ações a pessoa terá.

Normalmente, essas permissões obedecem a uma política rígida da empresa e está baseada na hierarquia de acessos, exigindo que usuários com permissões superiores aprovem mudanças de seus subordinados.

Essa simples tecnologia impede que profissionais de outras instituições, sem permissões ou desligados da instituição acessem os prontuários. Também impede que profissionais não habilitados visualizem os dados de determinados pacientes.

Autenticação de duplo fator

Uma gama extra e simples de segurança para acesso ao prontuário digital pode ser oferecida ao se utilizar a combinação de login, senha e um código gerado por aplicativo ou SMS instalado em dispositivos cadastrados no sistema.

O exemplo mais comum dessa tecnologia pode ser encontrado nos serviços bancários, em que o usuário recebe um código para efetivar a transação que deseja. O benefício da autenticação em dois fatores é o aumento da segurança caso um usuário e senha consigam ser extraviados.

Certificados digitais

Já dissemos que os certificados digitais são chaves criptográficas exclusivas de seus titulares. Dada a dificuldade em hackear, clonar ou invadir tecnologias que usam essa solução, elas são consideradas extremamente seguras e adequadas para viabilizar os registros médicos.

Firewall

O firewall é uma ferramenta que controla o acesso de dispositivos à rede local das unidades de saúde. Dessa forma, qualquer dispositivo desconhecido é impedido de acessar servidores, sistemas e computadores cadastrados na solução.

Backups

Backups são cópias de segurança que podem ser restauradas a qualquer momento caso o sistema principal seja corrompido. Sua função é minimizar qualquer perda de dados. No caso do protocolo eletrônico, recomenda-se que seja realizado ao menos 1 backup a cada 24 horas.

Investir em protocolo eletrônico é uma decisão que os líderes das unidades de saúde estão cada vez mais convictos de sua necessidade. O PEP é capaz de otimizar as rotinas, elevar a segurança das informações dos pacientes e transpor as barreiras físicas para um atendimento mais qualificado das pessoas.

O uso do prontuário eletrônico é apenas uma das formas de qualificar o atendimento e melhorar o tratamento dos pacientes. Se você deseja descobrir outras técnicas e modos de atingir esses objetivos, inscreva-se em nosso curso gratuito White Belte e confira como aplicar o Lean Six-Sigma na área de saúde!

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