Noventa e quatro por cento dos pacientes com suspeita de sepse tinham o protocolo aberto no prontuário. Era o número que a coordenação do pronto-socorro de um hospital geral de 220 leitos levava à reunião mensal da qualidade, e ele vinha subindo desde a implantação. A diretoria tinha registrado uma predição quando aprovou o protocolo: em um ano, a mortalidade por sepse cairia. Doze meses depois, ela estava no mesmo patamar.
A auditoria de 60 prontuários explicou a distância entre os dois números. O protocolo era aberto, a ficha era preenchida, o lactato era pedido. Mas só 41% dos pacientes tinham recebido o antibiótico em até uma hora do reconhecimento da sepse, e em 1 de cada 5 a hemocultura tinha sido colhida depois da primeira dose. O hospital media a adesão ao papel. O que salva o paciente é o relógio.
| Item do pacote da primeira hora | O que se faz | O que se mede |
|---|---|---|
| Lactato | Dosar o lactato sérico; repetir se o primeiro vier acima de 2 mmol/L | Tempo até a coleta; proporção com segunda dosagem quando indicada |
| Hemoculturas | Colher antes do antibiótico | Proporção colhida antes da primeira dose |
| Antibiótico | Antibiótico de amplo espectro o mais cedo possível, idealmente na primeira hora | Tempo do reconhecimento até a administração (não até a prescrição) |
| Volume | Cristaloide, 30 mL/kg, se houver hipotensão ou lactato a partir de 4 mmol/L | Proporção dos elegíveis que receberam o volume |
| Vasopressor | Se a hipotensão persistir, para manter pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg | Tempo até o início nos elegíveis |
A tabela resume o pacote da primeira hora recomendado pela Surviving Sepsis Campaign, que serve de base para os protocolos institucionais no Brasil, como os que o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) ajuda hospitais a implantar. Os detalhes clínicos — critérios de triagem, escolha do antibiótico, metas de reavaliação — são definidos pela comissão do hospital e mudam conforme a população atendida.
O que é o protocolo de sepse
O protocolo de sepse é o processo institucional que garante que todo paciente com suspeita de sepse seja reconhecido cedo e receba o pacote de tratamento no tempo certo, em qualquer setor e em qualquer turno. Ele reúne o critério de triagem, o fluxo de acionamento, o pacote da primeira hora, a reavaliação e o registro que permite medir cada etapa.
A palavra que importa é processo. Sepse é a disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do organismo a uma infecção, e cada hora de atraso no antibiótico em paciente com choque séptico está associada a aumento de mortalidade. Um protocolo bem escrito que depende de a farmácia estar perto, de o laboratório ter fila curta e de o plantonista lembrar do pacote às 4h da manhã não é um protocolo: é uma intenção.
Por que a adesão ao protocolo engana
“Protocolo aberto” é um indicador de processo, mas mede a etapa errada: o registro, e não o cuidado. No hospital do exemplo, a abertura subiu porque a ficha virou obrigatória no sistema. Nada no fluxo físico tinha mudado. É a diferença entre documentar e implementar: criar o protocolo não é implementá-lo, e só um dado de processo da etapa crítica prova que ele mudou o que acontece com o paciente.
A equipe fez então o que deveria ter feito na implantação: mediu, paciente por paciente, o tempo de cada trecho entre o reconhecimento e a primeira dose. O resultado desmontou a hipótese da diretoria, que culpava o reconhecimento tardio. O reconhecimento levava, em mediana, 22 minutos. O trecho entre a prescrição e a administração levava 58 — e respondia por 60% do atraso. O antibiótico saía da farmácia central, a 4 andares do pronto-socorro, por um fluxo pensado para a medicação de rotina dos internados.
Como implantar o protocolo de sepse de forma que funcione
1. Defina os indicadores antes de lançar o protocolo. Um de resultado (mortalidade dos pacientes com sepse, ajustada pela gravidade, lida em série mensal), indicadores de processo para as etapas críticas (proporção com antibiótico em até 1 hora, proporção com hemocultura antes do antibiótico) e um de equilíbrio (uso de antibiótico de amplo espectro em pacientes que depois não tinham infecção, para não trocar atraso por excesso).
2. Meça o tempo por etapa, não só o total. Reconhecimento, acionamento, prescrição, dispensação, administração. O gargalo quase nunca está onde a reunião acha que está.
3. Teste mudanças pequenas e meça cada uma. No hospital, a primeira mudança foi um kit de sepse no pronto-socorro, com as duas opções de antibiótico da comissão, frascos de hemocultura e tubo para lactato, reposto a cada plantão. Testado por duas semanas só no turno da noite, levou a mediana do trecho prescrição-administração de 58 para 14 minutos. Só então foi estendido aos três turnos e, depois, às enfermarias.
4. Leia os indicadores no tempo, com regra de decisão. Um gráfico de tendência semanal da proporção com antibiótico em até 1 hora mostra se a mudança deslocou o patamar ou se uma semana boa foi acaso. Em quatro meses, a proporção saiu de 41% para 78%, com 10 semanas seguidas acima da mediana antiga.
Esse ciclo — predição registrada, teste em pequena escala, leitura no tempo — é o mesmo de qualquer projeto de melhoria, e é o que a formação Green Belt treina para problemas de tempo e fluxo. A predição da diretoria falhou porque testava a coisa errada: assumia que escrever o protocolo mudaria o tempo até o antibiótico.
Onde o protocolo de sepse encontra o resto do hospital
A sepse é um teste de fluxo do hospital inteiro. A triagem do pronto-socorro, como o protocolo de Manchester, precisa dar prioridade à suspeita de sepse; o laboratório precisa de fila para o lactato; a farmácia precisa de estoque no ponto de cuidado; a UTI precisa de vaga. Quando o pronto-socorro está lotado, todos os tempos do protocolo pioram juntos, e a solução deixa de ser da sepse para ser do fluxo do paciente.
É também um dos indicadores que mais aparecem nas metas de segurança do paciente e nas avaliações de acreditação — o que traz o risco de o hospital otimizar o indicador que a avaliação olha, e não o tempo do paciente.
No hospital do exemplo, a mortalidade dos pacientes com sepse começou a descer no sexto mês depois do kit, e não no décimo segundo depois do protocolo escrito. A predição original estava certa sobre o destino e errada sobre o caminho: o protocolo funcionou quando deixou de ser uma ficha e passou a ser um fluxo medido. A segurança do paciente se constrói assim, etapa por etapa, com o relógio na mão.
Conteúdo revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua. Nesta revisão, o foco foi a escolha do indicador de processo da etapa crítica e a medição do tempo por etapa no protocolo de sepse.
Quem coordena um pronto-socorro ou a qualidade de um hospital e quer aprender a medir fluxo, testar mudanças e ler indicadores no tempo pode começar pelo curso gratuito de Introdução ao Lean Healthcare e seguir para o curso de Lean Healthcare da Escola EDTI.
Perguntas frequentes
O que é protocolo de sepse?
É o processo institucional que padroniza o reconhecimento precoce e o tratamento da sepse: critério de triagem, acionamento da equipe, pacote da primeira hora, reavaliação e registro para medir cada etapa.
O que compõe o pacote da primeira hora da sepse?
Dosagem de lactato, hemoculturas antes do antibiótico, antibiótico de amplo espectro, cristaloide 30 mL/kg em caso de hipotensão ou lactato a partir de 4 mmol/L e vasopressor se a hipotensão persistir. Os detalhes são definidos pelo protocolo de cada instituição.
Quais indicadores acompanhar no protocolo de sepse?
Mortalidade dos pacientes com sepse (resultado), proporção com antibiótico em até 1 hora e com hemocultura antes do antibiótico (processo) e uso de antibiótico em quem não tinha infecção (equilíbrio), todos lidos em série no tempo.
O qSOFA pode ser usado para triar sepse?
A Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomenda não usar o qSOFA como ferramenta única de triagem, por ser pouco sensível. Os protocolos costumam combinar sinais de resposta inflamatória e de disfunção orgânica, conforme a definição da comissão do hospital.
Por que o antibiótico atrasa mesmo com protocolo?
Porque o atraso costuma estar no fluxo, não no conhecimento: distância da farmácia, fila do laboratório, dupla checagem, falta de vaga. Medir o tempo de cada etapa por paciente mostra onde o tempo se perde.
Ter o protocolo de sepse é suficiente sozinho?
Não. O documento é o ponto de partida; o resultado vem do fluxo medido e testado em cada setor. A Escola EDTI ensina esse método aplicado à saúde a partir do curso gratuito de Introdução ao Lean Healthcare.