Quinze e quarenta de uma quarta-feira. A sala 3 está limpa, a equipe escalada, o anestesista disponível. A cirurgia das 16h não vai acontecer porque o paciente comeu às 11h. Ninguém explicou a ele que “jejum a partir da meia-noite” continuava valendo depois que a cirurgia foi remarcada do turno da manhã para a tarde.
O relatório do mês vai registrar isso como cancelamento por causa do paciente. É a classificação mais comum nos hospitais brasileiros e a mais enganosa: ela arquiva o caso, encerra a discussão e garante que a mesma coisa aconteça de novo em duas semanas.
Cancelamento de cirurgia eletiva é um dos poucos indicadores hospitalares que é ruim para todo mundo ao mesmo tempo. Para o paciente, que jejuou, faltou ao trabalho e voltou para casa doente. Para o hospital, que pagou equipe e sala ociosa. Para o cirurgião, que perdeu o dia. E, apesar disso, é um dos menos investigados com método.
O que contar como cancelamento
Antes de qualquer número, a definição operacional, porque é aqui que a maioria das medições hospitalares se perde. Três decisões precisam estar escritas antes da primeira coleta.
O que conta como cancelamento. A cirurgia suspensa no dia, com paciente já no hospital, é o caso indiscutível. E a desmarcada na véspera, com a sala ainda reaproveitável? E a remarcada com uma semana de antecedência? São eventos de naturezas diferentes, com causas e custos diferentes, e misturá-los produz um número que não orienta nada. A recomendação prática é medir separadamente o cancelamento no dia e o cancelamento na véspera, porque só o primeiro consome sala.
Qual é o denominador. Cirurgias agendadas para o período, e não cirurgias realizadas. Parece detalhe e não é: usar as realizadas no denominador reduz artificialmente o indicador justamente nos meses em que mais se cancela.
Quem classifica a causa. Se a causa é preenchida por quem cancelou, a classificação tende a apontar para fora de quem preenche. É o mecanismo que produz o excesso de “causa do paciente” nos relatórios. Uma revisão semanal dos cancelamentos por alguém que não pertence a nenhuma das partes corrige boa parte disso, e custa vinte minutos.
As causas reais, quando alguém vai olhar
Os relatórios costumam listar de seis a dez categorias. Na prática, quase tudo se agrupa em quatro famílias, e a diferença entre elas é quem tem governabilidade.
Preparo do paciente. Jejum quebrado, anticoagulante não suspenso, exame pré-operatório vencido, avaliação cardiológica não realizada, itens que a consulta pré-anestésica existe para conferir. Aparece como causa do paciente e quase nunca é: é falha de comunicação, de orientação escrita, de conferência prévia ou de prazo entre a consulta e a data.
Estrutura e material. Material não esterilizado a tempo, equipamento em manutenção, falta de leito de UTI para o pós-operatório, sala ocupada por cirurgia anterior que se estendeu. Aqui entra a central de material, que costuma ser responsabilizada por um atraso cuja origem está na programação que a sobrecarrega.
Equipe. Cirurgião ou anestesista indisponível, atraso em cascata a partir do primeiro horário, escala montada sem folga para imprevisto.
Condição clínica. Paciente que descompensou, infecção ativa, alteração em exame de última hora. Esta é a única família em que o cancelamento pode ser a decisão correta, e não um defeito do processo.
Essa última distinção é o que separa uma análise útil de uma caça a números. Reduzir cancelamento a zero não é o objetivo: cancelar uma cirurgia em paciente descompensado é boa medicina. O alvo é o cancelamento evitável, e ele costuma ser a maior parte.
Estratificar antes de agir
Com a definição no lugar, o primeiro movimento não é montar plano de ação: é cortar o dado. Quatro estratificações resolvem quase todo diagnóstico.
Por causa, usando o gráfico de Pareto sobre os dados estratificados, porque a concentração costuma ser alta e apontar sozinha para onde olhar. Por especialidade, que revela se o problema é do hospital ou de uma equipe específica. Por horário, porque o primeiro horário cancela por motivos diferentes dos horários da tarde, que sofrem o efeito cascata do atraso anterior. E por origem do paciente, já que internado, ambulatorial e vindo de fila regulada têm fluxos de preparo completamente diferentes.
Um cuidado antes de concluir qualquer coisa: cancelamento oscila. Um mês de 12% depois de um trimestre em 7% pode ser apenas variação de rotina. Olhe a série no tempo com um gráfico de tendência e, quando houver dados suficientes, use uma carta de controle para distinguir sinal de ruído. Reagir a cada mês ruim com uma mudança de processo é o caminho mais rápido para desorganizar o centro cirúrgico.
Um ciclo completo (situação-tipo construída para este texto)
Hospital geral, 280 cirurgias eletivas por mês. A proporção de cancelamento no dia oscilava entre 8,1% e 13,4% nos últimos dezoito meses, com mediana de 10,7%. O relatório atribuía 46% ao paciente.
A revisão caso a caso de dois meses, feita por alguém de fora do centro cirúrgico, reclassificou boa parte: dos cancelamentos ditos “do paciente”, 61% eram jejum quebrado ou medicação não suspensa, e em 8 de cada 10 desses o paciente tinha recebido a orientação apenas verbalmente, na consulta, em média 19 dias antes da cirurgia.
Repare no que a estratificação por horário acrescentou: 71% dos cancelamentos por preparo aconteciam em cirurgias do turno da tarde. O paciente da tarde tinha mais horas acordado para errar o jejum, e era também quem mais sofria remarcação de turno sem reorientação.
A equipe testou uma mudança única: contato telefônico padronizado 48 horas antes, com roteiro escrito de seis itens, feito pela equipe do ambulatório. Nada de aplicativo, nada de sistema novo. Testaram em duas especialidades, por oito semanas, com as demais seguindo o fluxo antigo.
Nas especialidades testadas, o cancelamento no dia foi de 10,9% para 7,8%, depois 6,4%, 7,1%, 5,9%, 6,2%, 5,8%, 6,0% e 5,6%. Sete pontos seguidos abaixo da mediana histórica. Nas não testadas, seguiu entre 9,4% e 12,1%. O indicador de equilíbrio, declarado antes, era o tempo de trabalho do ambulatório: consumiu em média 4 minutos por paciente, e o hospital considerou barato diante de uma sala ociosa.
Ficou uma pergunta aberta, que é o que um bom ciclo deixa: por que ainda restam 5,6%. O ciclo seguinte foi atrás disso, e não de uma segunda mudança empilhada sobre a primeira.
O que costuma funcionar, e em que ordem
As intervenções com melhor relação entre esforço e efeito atacam o preparo, porque é onde costuma estar a concentração.
Orientação escrita entregue ao paciente, com jejum e suspensão de medicação em linguagem comum, e um contato de confirmação perto da data. Conferência de pré-requisitos com antecedência suficiente para corrigir o que faltar, e não na véspera, quando não há mais o que fazer. Regra explícita de reorientação sempre que houver mudança de turno ou de data, que é exatamente o furo do caso da abertura. E, para o bloco de estrutura, alinhar a programação com a capacidade real do dia, incluindo esterilização e leito de pós-operatório.
Duas observações que mudam o resultado. A primeira: quanto menos a solução depender de alguém lembrar, mais ela dura. Conferência que virou campo obrigatório no agendamento sobrevive; conferência que depende de a enfermeira lembrar de ligar dura o tempo da boa vontade, e é assim que o indicador volta ao patamar anterior seis meses depois.
A segunda: cancelamento por estrutura frequentemente não nasce no centro cirúrgico. Agenda eletiva concentrada em dois dias da semana produz pico de demanda por esterilização e por leito, e o cancelamento é o sintoma no fim dessa cadeia. Quando a estratificação aponta para material e leito, vale olhar a irregularidade da própria programação antes de cobrar os setores de apoio, como explica muda, mura e muri na saúde.
Onde este indicador encosta em outros
Cancelamento não anda sozinho. Ele conversa com o atraso do primeiro horário e com o intervalo entre cirurgias, que são território do Lean no centro cirúrgico, e conversa com a disponibilidade de leito para o pós-operatório, que é gestão de leitos. Um centro cirúrgico que resolve cancelamento e ignora o intervalo entre salas troca um desperdício por outro.
Conversa também com a segurança. Cirurgia remarcada às pressas para aproveitar a sala vaga, sem o preparo completo, é uma das situações em que erro acontece, e é por isso que qualquer projeto de redução de cancelamento precisa declarar um indicador de equilíbrio entre os indicadores de segurança do paciente.
Por onde começar
Três passos, nesta ordem, e nenhum depende de investimento.
Escreva a definição operacional e passe a medir cancelamento no dia separado do cancelamento na véspera, com agendadas no denominador. Revise caso a caso um mês de cancelamentos, com alguém de fora classificando a causa, e compare com o que o relatório dizia. Depois estratifique por causa, especialidade, horário e origem, e escolha uma única causa para atacar.
A mudança escolhida entra como teste, não como norma: um piloto em uma especialidade, oito semanas, com predição escrita antes e indicador de equilíbrio declarado. Em ambiente cirúrgico, testar pequeno não é excesso de cautela: é a única forma de mudar sem criar risco, e é o que uma formação como o Green Belt ensina a conduzir, com o ciclo PDSA como estrutura.
Volte ao paciente que comeu às 11h. O relatório daquele mês registrou causa do paciente, e o hospital não aprendeu nada. Bastava uma pergunta a mais na revisão semanal: quem avisou a ele que o jejum continuava valendo depois da remarcação? A resposta era ninguém, e essa resposta tem conserto.
Conteúdo revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua. Nesta revisão, o foco foi a definição operacional do indicador, a separação entre cancelamento evitável e decisão clínica correta, e a estratificação antes da ação.
Medir cancelamento é fácil; o que muda o número é estratificar antes de agir, testar em escala pequena e ler a série no tempo. O White Belt gratuito da EDTI cobre essa base, e o curso de Lean Healthcare trata das restrições do ambiente assistencial, onde a decisão errada tem consequência clínica.
Perguntas frequentes
O que é cancelamento de cirurgia eletiva?
É a suspensão de uma cirurgia programada, seja no dia, com o paciente já no hospital, seja antes. Vale medir os dois casos separadamente: só o cancelamento no dia consome sala, equipe e preparo do paciente, e é ele que representa o maior desperdício.
Como calcular a proporção de cancelamento?
Dividindo os cancelamentos do período pelo número de cirurgias agendadas para o mesmo período, e não pelas realizadas. Usar as realizadas no denominador faz o indicador parecer melhor justamente nos meses em que mais se cancela.
Quais são as principais causas?
Costumam se agrupar em quatro famílias: preparo do paciente, estrutura e material, disponibilidade de equipe e condição clínica. A primeira é quase sempre a maior, e é frequentemente classificada como causa do paciente quando na verdade é falha de orientação ou de conferência prévia.
Qual é uma proporção aceitável de cancelamento?
Não existe número universal, porque depende do perfil de cirurgias e da população atendida. O que informa mais é a própria série no tempo e a parcela evitável: cancelamento por descompensação clínica pode ser a decisão correta, e não deve ser tratado como defeito do processo.
Por que tanto cancelamento é classificado como culpa do paciente?
Porque a causa costuma ser preenchida por quem cancelou, e a classificação tende a apontar para fora. Uma revisão semanal feita por alguém que não pertence a nenhuma das partes costuma reclassificar boa parte desses casos como falha de comunicação ou de conferência.
Como reduzir o cancelamento por jejum ou medicação?
Com orientação escrita em linguagem comum, conferência de pré-requisitos com antecedência suficiente para corrigir o que faltar e um contato de confirmação perto da data. E com uma regra explícita de reorientação sempre que a cirurgia mudar de turno ou de data, que é uma das falhas mais frequentes e menos registradas.
Por onde começar se o hospital não mede isso hoje?
Pela definição operacional e por uma revisão caso a caso de um mês, com alguém de fora classificando as causas. Esse único exercício costuma mudar completamente o retrato que o relatório apresentava e aponta sozinho para onde agir primeiro.