Um mês com uma lesão por pressão nova, outro com cinco. Na UTI adulto de 20 leitos de um hospital geral, a coordenação de enfermagem comemorava o primeiro e cobrava a equipe no segundo, todos os meses, havia dois anos. O protocolo de prevenção tinha sido revisado, a escala de Braden estava no prontuário eletrônico, a auditoria de registros dava 94% de conformidade. E a incidência, somada no fim do ano, era a mesma do ano anterior: 29 lesões novas em cerca de 7 mil pacientes-dia.
O que é lesão por pressão
Lesão por pressão (LPP) é um dano localizado na pele e/ou no tecido mole subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionado ao uso de dispositivo médico, resultante de pressão intensa ou prolongada, combinada ou não com cisalhamento. A definição é do National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), que em 2016 trocou o termo “úlcera por pressão” por “lesão por pressão”, porque o dano começa antes de a pele se abrir. No Brasil, a prevenção é um dos protocolos básicos do Programa Nacional de Segurança do Paciente, publicado pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa em 2013.
É um evento adverso em grande parte evitável, e por isso a incidência de LPP é um dos indicadores de segurança do paciente mais usados em acreditação e na gestão de enfermagem.
Estágios da lesão por pressão
| Classificação (NPIAP 2016) | O que se vê |
|---|---|
| Estágio 1 | Pele íntegra com eritema que não embranquece ao toque |
| Estágio 2 | Perda da pele em espessura parcial, com exposição da derme; leito rosado, úmido, sem esfacelo |
| Estágio 3 | Perda da pele em espessura total; gordura visível, sem exposição de fáscia, músculo, tendão ou osso |
| Estágio 4 | Perda total da pele e do tecido, com exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso |
| Não classificável | Perda total encoberta por esfacelo ou escara, que impede avaliar a profundidade |
| Tissular profunda | Área persistente vermelho-escura, marrom ou púrpura, com pele íntegra ou não |
A mesma classificação vale para as lesões relacionadas a dispositivo médico, como sonda, máscara, cânula ou tala. As lesões em mucosa não são estadiadas.
Como prevenir lesão por pressão: o que o protocolo pede
O protocolo de 2013 organiza a prevenção em seis etapas: avaliação de risco na admissão, com uma escala validada como a escala de Braden; reavaliação diária; inspeção diária da pele; manejo da umidade; nutrição e hidratação; e minimização da pressão, com mudança de decúbito programada e superfícies de redistribuição. Nenhuma dessas etapas é controversa, e quase todo hospital as tem escritas. O que separa os hospitais que reduzem a incidência dos que não reduzem está em outro lugar.
Por que a incidência não cai apesar do protocolo
A UTI do exemplo media o indicador certo: a densidade de incidência, calculada como lesões novas adquiridas na internação ÷ pacientes-dia × 1.000. A média dos 12 meses era 4,2 por 1.000 pacientes-dia. Com cerca de 580 pacientes-dia por mês, um gráfico de controle para taxas, o gráfico U, põe o limite superior em 12,2 por 1.000, ou 7 lesões num mês. Todos os meses de dois anos estavam dentro dos limites. O mês com uma lesão e o mês com cinco eram o mesmo processo: comemorar um e cobrar o outro era reagir ao acaso. É a mesma leitura que a carta de controle da taxa de infecção faz para IRAS.
Processo estável num nível alto não muda com cobrança; muda com mudança no sistema. A coordenação fez então o que a auditoria de registros não fazia: foi observar à beira do leito. A Braden estava aplicada na admissão em 94% dos pacientes, como dizia a auditoria. Mas a reavaliação diária acontecia em 38%, e a mudança de decúbito registrada “a cada 2 horas” em 91% dos prontuários foi observada, no horário, em 54% das checagens. O protocolo estava documentado. Não estava implementado.
A causa principal apareceu na observação do plantão noturno: o relógio de decúbito ficava no posto de enfermagem, e quem estava no leito não sabia quando o paciente tinha sido virado pela última vez. A equipe testou uma mudança só, em 6 dos 20 leitos, por 4 semanas: um cartão de decúbito preso à cabeceira, com o horário e a posição anotados por quem fez a mudança, e a reavaliação da Braden incluída na passagem de plantão. A predição escrita antes era de mudança de decúbito no horário em mais de 80% das checagens observadas. Deu 86%. O teste foi levado aos 20 leitos, e nos 9 meses seguintes a incidência ficou abaixo da média antiga em todos os meses, com média de 1,9 por 1.000 pacientes-dia. Oito pontos seguidos abaixo da linha central já são sinal de mudança real; nove não deixam dúvida.