98% dos pacientes internados tinham a escala de Morse preenchida na admissão. O número estava no painel do Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital de 180 leitos, verde, acima da meta de 95%, e era apresentado todo mês como prova de que o protocolo de prevenção de quedas estava implantado. No mesmo semestre, a clínica médica registrou 31 quedas, quatro delas com fratura.
Os dois números não se contradiziam. O primeiro media se o papel estava preenchido; o segundo media se o paciente caía. Entre um e outro havia tudo o que o protocolo existe para fazer e que ninguém estava medindo: se o paciente classificado como alto risco recebia, de fato, as medidas de prevenção no plantão da noite.
O que é o protocolo de prevenção de quedas
O protocolo de prevenção de quedas é um dos seis protocolos básicos de segurança do paciente publicados pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa em 2013, junto com identificação do paciente, cirurgia segura, prática de higiene das mãos, segurança na prescrição e administração de medicamentos e prevenção de lesão por pressão. Ele corresponde à sexta das metas internacionais de segurança do paciente: reduzir o risco de quedas.
A estrutura é sempre a mesma em três tempos: avaliar o risco de queda de cada paciente na admissão e sempre que o quadro mudar; aplicar medidas de prevenção proporcionais ao risco; notificar e analisar toda queda que acontecer. Cada hospital adapta o protocolo à sua realidade, mas os três tempos não são opcionais.
Como avaliar o risco: a escala de Morse
A escala de Morse (Morse Fall Scale) é o instrumento mais usado no Brasil para adultos internados. Soma seis itens: histórico de queda, diagnóstico secundário, auxílio na deambulação, terapia endovenosa ou dispositivo, marcha e estado mental. A pontuação vai de 0 a 125.
| Item da escala de Morse | Pontuação |
|---|---|
| Histórico de queda (nos últimos 3 meses) | Não = 0 · Sim = 25 |
| Diagnóstico secundário | Não = 0 · Sim = 15 |
| Auxílio na deambulação | Nenhum, acamado ou com auxílio da enfermagem = 0 · muletas, bengala ou andador = 15 · apoia-se no mobiliário = 30 |
| Terapia endovenosa ou dispositivo | Não = 0 · Sim = 20 |
| Marcha | Normal, acamado ou cadeira de rodas = 0 · fraca = 10 · comprometida = 20 |
| Estado mental | Orientado quanto à própria capacidade = 0 · superestima ou esquece limitações = 15 |
Os pontos de corte variam entre instituições. Uma classificação comum é risco baixo de 0 a 24, médio de 25 a 44 e alto a partir de 45; algumas usam 51 como limiar de alto risco. O importante é que o ponto de corte esteja escrito no protocolo e que a cada faixa corresponda um conjunto de medidas. Para crianças, usa-se a escala de Humpty Dumpty; e a escala de Braden, que aparece no mesmo prontuário, avalia outro risco, o de lesão por pressão.
Medidas de prevenção de quedas
As medidas universais valem para todo paciente: cama baixa e travada, campainha ao alcance, iluminação adequada, piso seco, calçado antiderrapante, orientação ao paciente e ao acompanhante. Para o paciente de alto risco, somam-se as medidas específicas: sinalização à beira do leito e na pulseira de identificação, grades elevadas quando indicado, acompanhamento na ida ao banheiro, revisão de medicamentos que aumentam o risco (sedativos, anti-hipertensivos, diuréticos) e rondas programadas, em especial à noite.
Como saber se o protocolo de quedas está funcionando
É aqui que o hospital da abertura se perdeu. Proporção de escalas preenchidas é um indicador de processo, mas de um processo que vem antes da prevenção; ela prova que alguém classificou o risco, não que alguém agiu sobre ele. O protocolo só funciona se três camadas de indicadores forem lidas juntas, como em qualquer projeto de melhoria.
| Tipo de indicador | Exemplo | Como se lê |
|---|---|---|
| Resultado | Taxa de quedas por 1.000 pacientes-dia; proporção de quedas com dano | Mês a mês, em gráfico U para a taxa e P para a proporção |
| Processo | Proporção de pacientes de alto risco com todas as medidas específicas presentes no leito, verificada por auditoria à beira do leito | Semanal, por unidade e por turno |
| Equilíbrio | Uso de contenção mecânica; lesões por imobilidade | Para garantir que a queda não caiu à custa de amarrar o paciente |
A taxa de quedas é uma taxa no sentido estatístico: contagem de eventos por exposição, sem limite superior, por isso o gráfico U. Comparar o mês com o anterior, sem a série, leva a conclusões que o próximo mês desmente; separar a variação comum de uma mudança real é o que a análise de dados da formação Green Belt ensina a fazer. Toda queda, com ou sem dano, entra no sistema de notificação de incidentes, que é a fonte do numerador. A calculadora abaixo faz a conta básica.
Taxa de quedas: 3,70 por 1.000 pacientes-dia · quedas com dano: 33,3% das quedas
Pacientes-dia é a soma, dia a dia, dos pacientes internados na unidade: 54 pacientes por dia durante 30 dias dão 1.620 pacientes-dia. Usar o número de internações no lugar dele distorce a taxa sempre que o tempo de permanência muda.
O que mudou na clínica médica
De volta ao hospital de 180 leitos. O NSP passou a fazer uma auditoria rápida à beira do leito, três vezes por semana e uma delas à noite: para cada paciente com Morse de alto risco, quatro medidas verificadas (sinalização, cama baixa e travada, campainha ao alcance, plano de acompanhamento ao banheiro). A primeira leitura mostrou que só 46% dos pacientes de alto risco tinham as quatro medidas presentes, e à noite eram 29%. A escala estava preenchida em 98% dos casos; a prevenção chegava a menos da metade.
A equipe testou duas mudanças, uma de cada vez, numa ala só: um kit de alto risco colocado no leito no momento da classificação (placa, meia antiderrapante, adesivo para a pulseira) e uma ronda das 2h às 5h dedicada aos pacientes sinalizados. A proporção de pacientes com as quatro medidas subiu para 88% em seis semanas, e o efeito se manteve na noite. A taxa de quedas da clínica médica, que vinha oscilando em torno de 3,8 por 1.000 pacientes-dia, ficou abaixo da linha central anterior em oito meses seguidos, o sinal de mudança de patamar no gráfico U, com nova média de 2,1. As quedas com fratura passaram de quatro no semestre anterior para uma.
O número que havia sido apresentado como prova durante anos continuou em 98%. Ele nunca tinha medido o que importava.
Conteúdo revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua. Nesta revisão, o foco foi a diferença entre medir o preenchimento da escala de risco e medir a prevenção que chega ao leito.
Escolher o indicador de processo certo e ler a taxa de quedas no tempo é a parte do protocolo que nenhum formulário resolve. Ela se aprende com método, e a Escola EDTI ensina esse método aplicado ao hospital no curso gratuito de Introdução ao Lean Healthcare e no curso de Lean Healthcare.
Perguntas frequentes
O que é o protocolo de prevenção de quedas?
É o protocolo de segurança do paciente que define como avaliar o risco de queda de cada paciente, que medidas aplicar conforme o risco e como notificar e analisar as quedas. Faz parte dos protocolos básicos publicados pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa em 2013.
Qual escala é usada para avaliar o risco de queda?
Em adultos internados, a mais usada é a escala de Morse, que soma seis itens e vai de 0 a 125 pontos. Em pediatria, usa-se com frequência a escala de Humpty Dumpty.
A partir de quantos pontos na escala de Morse o risco é alto?
Depende do ponto de corte adotado pelo hospital. Uma classificação comum considera alto risco a partir de 45 pontos; algumas instituições usam 51. O protocolo precisa deixar o corte escrito e ligado às medidas.
Como calcular a taxa de quedas?
Divida o número de quedas do período pelo número de pacientes-dia do mesmo período e multiplique por 1.000. O resultado é a taxa de quedas por 1.000 pacientes-dia, que deve ser lida mês a mês num gráfico U.
Toda queda precisa ser notificada?
Sim. Toda queda, com ou sem dano, deve ser notificada ao Núcleo de Segurança do Paciente. As quedas sem dano são as que mais ensinam, porque mostram a falha antes de ela machucar alguém.
Quais medicamentos aumentam o risco de queda?
Sedativos e hipnóticos, antipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, diuréticos, opioides e hipoglicemiantes estão entre os mais associados. A revisão da prescrição do paciente de alto risco é uma das medidas específicas do protocolo.
Onde a prevenção de quedas entra na formação em melhoria?
Ela é um projeto típico de melhoria em saúde: indicador de resultado lido no tempo, indicador de processo à beira do leito, mudanças testadas em pequena escala. A Escola EDTI ensina essa estrutura no curso de Lean Healthcare e na formação Green Belt.