O hospital tinha tudo o que a acreditação pede. Protocolo de medicamentos de alta vigilância aprovado pela comissão de farmácia, lista afixada nos postos de enfermagem, etiqueta vermelha nos frascos e um campo de dupla checagem no prontuário, preenchido em 96% das administrações. Numa madrugada, um paciente recebeu cloreto de potássio concentrado sem diluição. O campo da dupla checagem estava assinado por duas pessoas.
Ninguém tinha mentido. As duas profissionais olharam a prescrição juntas, no mesmo momento, e as duas leram o que esperavam ler. O protocolo estava escrito e o registro estava completo. O que faltava era o processo que o registro dizia existir.
O que são medicamentos de alta vigilância?
Medicamentos de alta vigilância — também chamados de medicamentos potencialmente perigosos (MPP) — são os que têm risco aumentado de causar dano grave ao paciente quando ocorre uma falha no processo de uso. O erro com eles não é necessariamente mais frequente que com outros medicamentos; o que muda é a gravidade da consequência.
No Brasil, a referência para as listas é o ISMP Brasil (Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos), que publicou em 2019 as listas atualizadas de MPP de uso hospitalar e ambulatorial. O tema faz parte da terceira das metas internacionais de segurança do paciente e do protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos do Ministério da Saúde, Anvisa e Fiocruz (2013).
| Grupo | Exemplos que costumam constar nas listas institucionais | Onde o processo costuma falhar |
|---|---|---|
| Eletrólitos concentrados | Cloreto de potássio 19,1%, cloreto de sódio 20%, sulfato de magnésio 50% | Frasco concentrado guardado na unidade, ao lado de soluções parecidas |
| Anticoagulantes | Heparina, enoxaparina, varfarina | Concentrações diferentes do mesmo fármaco no mesmo estoque |
| Insulinas | Insulina regular e NPH | Abreviaturas na prescrição e confusão entre tipos |
| Opioides | Morfina, fentanila | Conversão entre vias e apresentações |
| Sedativos e bloqueadores neuromusculares | Midazolam, propofol, suxametônio | Armazenamento junto de medicamentos de uso rotineiro |
| Vasoativos em infusão | Noradrenalina, dobutamina | Programação da bomba de infusão e troca de seringa |
A lista de cada hospital é definida pela farmácia e pela comissão responsável a partir da referência do ISMP e do que a instituição padroniza. A tabela mostra exemplos, não substitui a lista institucional, e este artigo trata do processo de uso — não de indicação nem de dose.
Por que o protocolo escrito não basta
O protocolo de MAV costuma ter as barreiras certas: armazenamento separado, rotulagem diferenciada, padronização de concentrações, dupla checagem e restrição de acesso. O problema é que cada barreira tem duas versões — a que está no papel e a que acontece às três da manhã com a equipe reduzida.
A dupla checagem é o exemplo mais claro. A versão do papel é uma conferência independente: a segunda pessoa calcula ou confere sozinha, sem ver o resultado da primeira, e só então as duas comparam. A versão que acontece é a conferência conjunta: as duas olham a mesma tela ao mesmo tempo. A segunda não detecta o erro da primeira, porque está sob o mesmo viés. O registro sai igual nas duas versões. O detalhamento do método fica em dupla checagem de medicamentos.
Por isso o indicador “proporção de administrações com dupla checagem registrada” não diz se a barreira funciona. Ele mede documentação. Para medir implementação, é preciso observar o processo: em quantas administrações observadas a conferência foi de fato independente?
O que mudou no hospital depois do evento
O hospital do caso, com 220 leitos, fez o que o protocolo não tinha feito: foi ver. Uma auditoria de estoque encontrou cloreto de potássio 19,1% em 7 dos 14 estoques de unidade, embora o protocolo dissesse que ele só ficava na farmácia. Uma observação direta de 60 administrações de MAV mostrou que a dupla checagem foi independente em 23 delas — 38%, contra os 96% do registro.
A equipe testou mudanças em ciclos curtos, começando pela UTI adulto. A farmácia passou a dispensar o potássio já diluído, em bolsa padronizada, e retirou os frascos concentrados das unidades. A dupla checagem ganhou um roteiro de duas linhas — “calcule sem olhar o cálculo do colega; compare depois” — e a enfermeira de referência observava dez administrações por semana, com o resultado colado no posto.
Em quatro meses, os estoques de unidade com potássio concentrado foram de 7 para 0 e permaneceram em zero nas auditorias seguintes. A proporção de conferências independentes observadas subiu de 38% para 84% na UTI e depois foi levada para as outras unidades. O hospital passou a acompanhar as duas proporções num gráfico P mensal, junto das notificações envolvendo MAV, que a equipe tratava pela notificação de incidentes sem buscar culpado.
As barreiras que reduzem o risco no processo
Retirar o que não precisa estar na unidade. A barreira mais forte é a que elimina a oportunidade de erro: concentrados que ficam só na farmácia, soluções prontas no lugar de preparo no posto. Ela não depende de atenção.
Padronizar concentrações e apresentações. Menos variedade no estoque significa menos combinações possíveis de engano. Duas concentrações do mesmo anticoagulante na mesma gaveta são um convite à troca.
Diferenciar no armazenamento e no rótulo. Separação física, sinalização e etiquetas destacadas ajudam, mas são barreiras fracas sozinhas: com o tempo, a etiqueta vermelha vira paisagem.
Usar a tecnologia que já existe. Bombas de infusão com biblioteca de fármacos e limites, prescrição eletrônica com alertas e leitura de código de barras na beira do leito transferem parte da verificação da memória para o sistema.
Conferir de forma independente nas etapas críticas. A dupla checagem tem lugar nas etapas de maior risco, desde que seja independente e observada. Aplicada a tudo, ela perde força e vira carimbo — o mesmo raciocínio dos certos da medicação: o checklist só protege quando cada item é verificado, e não presumido.
Essas barreiras se combinam em camadas, como no modelo do queijo suíço: nenhuma é perfeita, e o dano acontece quando os furos se alinham. O trabalho de melhoria é fechar os furos que a observação mostrar, um teste por vez, e medir. Profissionais que conduzem esse tipo de projeto com dados costumam ter formação em melhoria como a do Green Belt.
Indicadores para acompanhar o processo
Um bom painel de MAV tem pelo menos um indicador de resultado e dois de processo. O de resultado costuma ser o número de eventos com dano envolvendo MAV por mil pacientes-dia, lido num gráfico de controle e não comparado mês contra mês. Os de processo dizem se as barreiras estão de pé: proporção de estoques de unidade sem concentrados indevidos e proporção de conferências independentes observadas.
O indicador de equilíbrio também conta. Se a dupla checagem passa a atrasar a administração de medicamentos urgentes, a equipe vai contorná-la — e o contorno não aparece no registro. Acompanhar o tempo até a administração nas situações críticas evita trocar um risco por outro.
Seis meses depois, o mesmo hospital teve uma notificação de troca entre duas concentrações de heparina em outra unidade. A gaveta tinha as duas apresentações lado a lado. A padronização tinha sido aprovada em reunião em março e ainda não tinha chegado ao estoque.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Escrever o protocolo de medicamentos de alta vigilância é a parte que a instituição já sabe fazer. Fazer com que cada barreira exista às três da manhã, e provar isso com dados de processo, é trabalho de método de melhoria aplicado à assistência. É o que a EDTI ensina no curso de Lean Healthcare, e o ponto de partida gratuito é a Introdução ao Lean Healthcare.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre medicamento de alta vigilância e medicamento potencialmente perigoso?
Nenhuma no uso prático: são nomes diferentes para o mesmo grupo. “Alta vigilância” e “alto risco” vêm da tradução de high-alert medications; “potencialmente perigosos” é o termo usado pelo ISMP Brasil nas listas de referência.
Quem define a lista de MAV do hospital?
Em geral, a farmácia hospitalar com a comissão de farmácia e terapêutica e o núcleo de segurança do paciente, a partir das listas de referência do ISMP Brasil e dos medicamentos padronizados na instituição. A lista precisa ser revista quando entra um medicamento novo ou muda uma apresentação.
Como identificar medicamentos de alta vigilância no armazenamento?
As práticas mais usadas são a separação física, a sinalização da área e a rotulagem diferenciada. São úteis, mas são barreiras fracas sozinhas; as fortes são retirar da unidade o que não precisa estar lá e padronizar concentrações.
A dupla checagem é obrigatória para todos os MAV?
Isso depende do protocolo de cada instituição. A recomendação de segurança é concentrar a dupla checagem independente nas etapas de maior risco, porque aplicada a tudo ela perde força e vira assinatura sem verificação.
Que indicador mostra se o protocolo de MAV funciona?
O registro de checagem mostra documentação. Para ver implementação, use indicadores de processo obtidos por observação ou auditoria, como a proporção de conferências independentes observadas e a proporção de estoques sem concentrados indevidos, ao lado do número de eventos com dano lido no tempo.
Onde a gestão de medicamentos de alta vigilância entra na formação em melhoria?
Ela é um projeto de melhoria típico na saúde: problema com indicador, barreiras testadas em pequena escala e resultado acompanhado no tempo. O curso de Lean Healthcare da EDTI trabalha esse método aplicado ao processo assistencial, e a Introdução ao Lean Healthcare é gratuita.