DRG não é uma tabela de preços. Também não é auditoria de conta, nem um ranking para descobrir qual médico “segura” o paciente internado. Essas são as três ideias mais comuns sobre o assunto quando ele chega à reunião de diretoria de um hospital, geralmente trazido por uma operadora que quer mudar a forma de pagar.
O que o DRG é, de fato, fica mais claro depois de um pequeno teste, logo abaixo.
O que é DRG na saúde?
DRG (Diagnosis Related Groups, ou grupos de diagnósticos relacionados) é um sistema que classifica internações hospitalares em grupos com consumo de recursos parecido. Cada grupo tem um peso e uma permanência esperada, o que permite comparar hospitais e médicos de forma justa e, em alguns contratos, definir o pagamento por internação.
Permanência média sozinha não diz qual hospital é mais eficiente
Responda antes de continuar. O hospital A tem permanência média de 5,2 dias. O hospital B, de 4,1 dias. Os dois atendem pacientes clínicos e cirúrgicos na mesma cidade. Qual é mais eficiente?
A maioria das pessoas aponta o B, e é uma resposta razoável com os dados disponíveis. Agora acrescente uma informação: o hospital A recebe mais pacientes idosos, com várias doenças associadas, e faz cirurgias de maior porte. Considerando o perfil de cada internação, a permanência esperada para os pacientes do A seria de 5,7 dias, e a dos pacientes do B, de 3,7.
Dividindo o observado pelo esperado, o A fica em 0,91: seus pacientes ficam menos do que o perfil deles prevê. O B fica em 1,11: ficam mais. A resposta se inverteu. Os números são ilustrativos, mas o mecanismo é real: comparar médias sem considerar a gravidade e a complexidade dos casos (o que se chama de case-mix) favorece quem atende pacientes mais simples.
DRG classifica internações pelo consumo esperado de recursos
Com o teste em mente, a definição completa fica mais útil. O DRG é um sistema de classificação de pacientes internados que reúne, num mesmo grupo, internações clinicamente semelhantes e com consumo de recursos semelhante. Cada grupo recebe um peso relativo (quanto aquela internação tende a custar em relação à média) e uma permanência esperada. O conjunto permite calcular o que seria esperado para cada hospital, dado o perfil dos pacientes que ele atende.
A classificação foi desenvolvida na Universidade de Yale, nos Estados Unidos, no fim dos anos 1960 e ao longo dos 1970, pela equipe de Robert Fetter, com o objetivo de definir o “produto” do hospital para monitorar uso de serviços e qualidade, como registra o Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor da ANS (2019). Só depois virou modelo de pagamento: em 1983, o Medicare norte-americano passou a pagar internações por grupo DRG, no sistema prospectivo conhecido como IPPS.
Para agrupar uma internação, o sistema usa o diagnóstico principal, os procedimentos realizados, as doenças associadas e as complicações registradas, a idade, o sexo e a condição de alta. Por isso a qualidade do registro em prontuário decide a qualidade da classificação: uma comorbidade não registrada faz a internação parecer mais simples do que foi, e o hospital parece pior do que é.
DRG como forma de pagamento e como ferramenta de gestão
São dois usos diferentes, e confundi-los é a origem de boa parte da resistência ao tema.
Como forma de pagamento, o DRG substitui a conta aberta (cada diária, material e exame cobrado separadamente) por um valor por internação, de acordo com o grupo. O hospital passa a ganhar com a eficiência e a perder com o desperdício. No Brasil, a ANS discute esse e outros modelos no guia de 2019 e no programa de modelos de remuneração baseados em valor, com projetos-piloto entre operadoras e prestadores.
Como ferramenta de gestão, o DRG não precisa mudar contrato nenhum. Ele serve para o hospital saber, todo dia, quais pacientes internados já passaram da permanência esperada para o seu grupo, e perguntar por quê. É esse uso que interessa a quem quer melhorar processos.
Como um hospital usou o DRG para discutir dias excedentes
Um hospital geral acompanhou por doze meses a razão entre a permanência observada e a esperada pelo DRG. A mediana foi de 1,19: em média, os pacientes ficavam 19% mais do que o perfil deles previa. A análise dos casos acima do esperado mostrou que a maior parte dos dias excedentes não tinha relação com a condição clínica, e sim com esperas de processo: exame de imagem marcado para o dia seguinte, parecer de especialista sem horário, transporte para casa de longa permanência sem vaga.
A mudança testada foi uma reunião diária de 15 minutos, por unidade, para revisar só os pacientes acima da permanência esperada e destravar a espera de cada um. A predição registrada era chegar a 1,05 em seis meses.
A razão caiu para mediana de 1,03, os doze pontos posteriores ficaram abaixo da mediana anterior, e a reinternação em 30 dias, acompanhada como indicador de equilíbrio, permaneceu em torno de 6%. Sem o painel de baixo, ninguém saberia se a alta mais rápida estava apenas transferindo o problema para o mês seguinte. Medir a linha de base, prever o efeito e vigiar o efeito colateral é o encadeamento ensinado na formação Green Belt.
As esperas encontradas são desperdícios de fluxo, o mesmo objeto do Lean aplicado ao hospital, tratado no curso de Lean Healthcare e em Introdução ao Lean Healthcare.
DRG, permanência, giro de leito e glosa: como os temas se ligam
O DRG conversa com quase todos os indicadores de gestão de internação. O tempo médio de permanência é o número bruto; a razão observada/esperada é o mesmo número ajustado pelo perfil dos pacientes. O giro de leito melhora quando os dias excedentes caem, sem abrir leito novo.
Do lado financeiro, a conta aberta gera glosa item a item; o pagamento por DRG desloca a discussão para a classificação correta da internação e a qualidade do registro. Os dois mundos convivem no faturamento hospitalar, e o hospital que entende o DRG como ferramenta interna chega mais preparado quando a operadora propõe mudar o modelo de pagamento.
O DRG mede previsibilidade, não eficiência
Depois do teste e do caso, vale trocar a pergunta. O DRG não diz se um hospital é bom ou ruim. Diz o quanto o resultado de cada internação se afasta do que seria esperado para aquele tipo de paciente. Um hospital com razão 1,0 e pouca dispersão é previsível: o que acontece com o paciente depende do caso, não do dia da semana em que o exame foi pedido.
É esse o conceito que fica: previsibilidade. Um processo previsível pode ser melhorado, porque se sabe onde ele está. Um processo imprevisível, com médias boas e dispersão alta, esconde as esperas dentro da variação. Usar o DRG para enxergar essa variação, caso a caso, é mais útil do que usá-lo para escolher o hospital da média mais baixa.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Transformar a razão observada/esperada em mudanças testadas, uma espera de cada vez, exige método de melhoria aplicado à rotina do hospital. É o que se trabalha no curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, com indicadores no tempo e ciclos PDSA.
Perguntas frequentes sobre DRG na saúde
O que significa a sigla DRG?
Diagnosis Related Groups, em português grupos de diagnósticos relacionados. Designa o sistema que classifica internações em grupos de consumo de recursos semelhante.
DRG é uma forma de pagamento?
Pode ser, mas não nasceu assim. Foi criado para classificar o produto hospitalar e comparar desempenho. O uso como pagamento por internação veio depois, com o Medicare em 1983, e hoje é um dos modelos discutidos pela ANS.
Qual a diferença entre DRG e conta aberta?
Na conta aberta, o hospital cobra cada item usado na internação. No pagamento por DRG, recebe um valor por internação, definido pelo grupo em que o paciente foi classificado.
Por que o registro em prontuário importa para o DRG?
Porque o agrupamento usa diagnósticos, comorbidades, complicações e procedimentos registrados. O que não está registrado não entra na classificação, e a internação parece mais simples do que foi.
DRG é suficiente sozinho?
Não. O DRG mostra onde a permanência se afasta do esperado, mas não diz por quê, nem o que mudar. Para isso, é preciso olhar os casos, achar as esperas e testar mudanças com predição e indicador de equilíbrio. Na Escola EDTI, esse passo da medida à mudança é o centro da formação em melhoria em saúde.