Um hospital reduz o tempo médio de permanência de 6,2 para 4,8 dias e apresenta o resultado como ganho de eficiência. No mesmo período, a proporção de pacientes que retornam em até 30 dias sobe… Continue a ler »Reinternação: como calcular, o que ela revela e por onde reduzir
A reunião sobre a falha começa com uma pergunta e ela quase sempre é a errada: quem fez isso? A pergunta parece razoável — alguém executou, e alguma coisa saiu diferente do previsto. Mas ela… Continue a ler »Por que processos falham: as seis causas que se repetem
Existe uma pergunta que costuma travar reuniões inteiras: de quem é esse processo? O pedido do cliente passa por comercial, crédito, planejamento, produção, expedição e faturamento. Cada área tem gerente, cada gerente responde pelo próprio… Continue a ler »Dono do processo: o que faz, e por que o papel quase nunca existe de verdade
A ferramenta cai da plataforma e atinge o chão a dois metros de onde havia alguém. Ninguém se machucou, ninguém parou o trabalho, e a única coisa que aconteceu depois foi um comentário no vestiário.… Continue a ler »Quase acidente: o que é, como registrar e o que ele antecipa
Um hospital sem sistema de notificação descobre os problemas quando eles causam dano. Um hospital com sistema implantado, mas com subnotificação, descobre os problemas quando eles causam dano — só que agora tem um formulário.… Continue a ler »Notificação de incidentes em saúde: por que ninguém relata e o que muda isso
Uma equipe passa três meses melhorando a etapa que mais reclama de sobrecarga. Ao fim, aquela etapa produz 40% mais — e a entrega ao cliente continua exatamente igual. O trabalho foi bem feito. Foi… Continue a ler »Análise de gargalos: como identificar a restrição e o que fazer com ela
Por que quase todo projeto de melhoria funciona por alguns meses e depois some? A resposta não é falta de disciplina da equipe. É que a mudança dependia de atenção — e atenção é um… Continue a ler »Plano de controle: como fazer a melhoria durar depois do projeto
Uma equipe testa uma mudança no processo e o resultado dá “não significativo”. A conclusão que sai da reunião é que a mudança não funcionou, e o projeto segue para a próxima hipótese. Pode ser… Continue a ler »Erro tipo I e erro tipo II: qual deles você prefere cometer
Uma reunião de comitê tem quatorze projetos candidatos e capacidade para quatro. Depois de uma hora e meia, saem os quatro escolhidos — e três deles são os que tinham o patrocinador mais insistente na… Continue a ler »Priorização de projetos: como escolher quais fazer, e com que critério
A frase que mata mais projeto de melhoria do que qualquer outra é “vamos começar a medir e depois a gente vê”. Três semanas depois há uma planilha com centenas de linhas, e nenhuma pergunta… Continue a ler »Plano de coleta de dados: como montar antes de medir qualquer coisa
Um hospital troca o registro em papel por prontuário eletrônico. Seis meses depois, a equipe assistencial reclama que gasta mais tempo com o computador do que gastava com a pasta, o tempo de alta continua… Continue a ler »Prontuário eletrônico: o que muda na operação e o que não muda