“A gente marca a investigação para quinta, quando todo mundo estiver disponível.” A frase é razoável, respeita a agenda das pessoas e destrói metade da evidência. O acidente foi na segunda. Até quinta, a área… Continue a ler »Investigação de acidentes: as seis etapas, e por que o prazo decide a qualidade do resultado
Antes da mudança, junho: 14,2% de retrabalho. Depois da mudança, agosto: 9,8%. Queda de 31,0%, apresentada como resultado do projeto. A série completa dos 24 meses anteriores tinha média de 11,3% e desvio padrão de… Continue a ler »Comparação antes e depois: os três motivos pelos quais ela produz ganhos que não existem
Um projeto declarou linha de base de 12% de retrabalho — “a média dos últimos seis meses” — e definiu meta de 6%. Os dois números foram aprovados na reunião de abertura em cinco minutos.… Continue a ler »Baseline: o que é, quantos pontos exige e por que a média dos últimos meses engana
Uma operação recebeu 2.800 reclamações em um ano e resolveu 71% delas individualmente, com tempo mediano de resposta de 4,2 dias. Os dois números eram apresentados mensalmente e considerados bons. No mesmo período, 38% das… Continue a ler »Gestão de reclamações: resolver o caso não é o mesmo que tratar a causa
“Quanto tempo isso leva?” É sempre a segunda pergunta do patrocinador, logo depois de “quanto isso custa”, e a resposta honesta é desconfortável: depende de uma variável que quase nunca está no plano. A resposta… Continue a ler »Quanto tempo dura um projeto Lean Six Sigma, e o que realmente decide o prazo
Por que as equipes mais bem avaliadas de um hospital reportavam mais erros que as piores? A pergunta apareceu no final dos anos 1990, quando Amy Edmondson estudava equipes de enfermagem e esperava encontrar o… Continue a ler »Segurança psicológica: o construto, o que ele não é e como medir na sua equipe
Uma organização com 2.100 colaboradores revisou as respostas dadas a 340 eventos registrados em um ano. O padrão que apareceu não estava em nenhuma política escrita. Entre os eventos que terminaram em dano grave, 71%… Continue a ler »Cultura justa: os três comportamentos e por que a resposta não depende do desfecho
“O operador não travou a máquina antes de entrar. Ato inseguro, negligência.” O campo do relatório tem duas opções e a análise durou o tempo de marcar uma delas. “O bloqueio fica na sala de… Continue a ler »Ato inseguro e condição insegura: as definições, os exemplos e por que a divisão engana
O relatório mostrava absenteísmo de 6,2% naquela unidade, contra 3,8% de média nas demais. A diretoria decidiu em vinte minutos: a queda de produtividade tinha causa conhecida, e o plano de ação seria sobre presença.… Continue a ler »Genchi genbutsu: o princípio de decidir sobre o que você viu
Uma empresa recebia lotes de um fornecedor e inspecionava 125 peças de cada, rejeitando o lote inteiro se encontrasse mais de duas defeituosas. Quase metade dos lotes vinha sendo rejeitada, e a decisão da reunião… Continue a ler »Amostragem de aceitação: o que o plano realmente decide, e o que ele não resolve
A carta de controle que a maioria das pessoas conhece não serve para contar peças defeituosas. A carta de médias e amplitudes foi construída para medições contínuas — dimensão, peso, tempo —, e aplicá-la a… Continue a ler »Carta de controle por atributos: qual usar para dados de contagem