Conciliação medicamentosa: o que é, quando fazer e o que fazer com a divergência

“O senhor toma algum medicamento em casa?” — “Tomo um para pressão e um para o coração.”

Na sacola que a filha trouxe no dia seguinte havia sete caixas. Duas para pressão, de prescritores diferentes, com princípios ativos que se sobrepunham. Um anticoagulante que não constava em lugar nenhum do prontuário. Um antidiabético oral suspenso havia três meses e que a família continuava administrando.

Nenhuma das duas versões era mentira. O paciente descreveu o que ele entende por medicamento; a sacola descreveu o que entra no corpo dele. A distância entre as duas é exatamente o que a conciliação medicamentosa existe para medir e resolver.

O que é conciliação medicamentosa

É o processo formal de obter a lista mais completa e precisa possível dos medicamentos que o paciente realmente usa, comparar essa lista com o que está prescrito naquele momento do cuidado, identificar as divergências e resolvê-las com o prescritor — documentando a decisão.

Também aparece na literatura como reconciliação medicamentosa ou conciliação de medicamentos. São o mesmo processo.

As quatro palavras que definem a prática são lista real, comparação, divergência e documentação. Falta qualquer uma e não é conciliação: obter a lista sem comparar é anamnese; comparar sem resolver é auditoria; resolver sem documentar garante que a próxima transição repita o problema.

O que ela não é

Não é revisão farmacoterapêutica. A revisão avalia se o tratamento é clinicamente adequado — dose certa, indicação correta, alternativa melhor. A conciliação não julga adequação: ela verifica se o que está prescrito corresponde ao que o paciente usa, e se as diferenças foram decididas de propósito.

Não é checagem de interações. Um sistema que cruza princípios ativos e emite alerta trabalha sobre a lista que existe no sistema — e o problema da conciliação é justamente que essa lista está incompleta.

E não é a pergunta feita na admissão. Perguntar é uma das fontes, e sozinha é a menos confiável de todas, como mostra a cena da abertura.

Quando fazer: as quatro transições

A quarta é a mais negligenciada e a que mais importa em doença crônica, porque é onde o cuidado volta a ser prolongado e onde ninguém se considera responsável pela lista.

De onde tirar a lista real

Uma fonte só não basta, e essa é a regra que mais muda resultado. A referência prática é duas fontes independentes obrigatórias, uma delas necessariamente física ou documental.

As fontes utilizáveis, em ordem aproximada de confiabilidade: embalagens e receitas trazidas pelo paciente; prescrições anteriores no prontuário eletrônico; registro de dispensação da farmácia; entrevista estruturada com o paciente; entrevista com cuidador ou familiar.

A entrevista precisa ser estruturada porque a pergunta aberta falha de forma previsível. Colírio, insulina, adesivo, inalador, anticoncepcional, fitoterápico e suplemento raramente são citados quando se pergunta “toma algum remédio”. Perguntar por via de administração — algo que o senhor pinga, injeta, inala, passa na pele — recupera boa parte do que a pergunta genérica perde.

Como classificar a divergência

Encontrar a divergência é metade do trabalho. A outra metade é classificá-la, porque a ação é diferente em cada caso.

Intencional e documentada: o prescritor suspendeu, trocou ou ajustou de propósito, e registrou o motivo. Não é problema — é o processo funcionando.

Intencional e não documentada: a decisão foi deliberada, mas o motivo não está escrito. Não gera dano imediato e gera dano na próxima transição, quando ninguém souber por que aquele medicamento sumiu e alguém o reintroduzir. É o tipo mais frequente e o mais subestimado.

Não intencional: ninguém decidiu — o item se perdeu. Omissão, dose diferente, duplicidade terapêutica, frequência trocada. É erro, e é o que a conciliação existe primariamente para capturar.

Dois casos com os números na mesa

Um hospital geral auditou 220 admissões consecutivas. Encontrou divergência entre a lista real e a prescrição inicial em 84 prontuários, ou 38,2% das admissões.

A classificação mudou a leitura. Das 84 divergências, 51 eram intencionais não documentadas — 60,7% — e 33 eram não intencionais, 39,3%. Dentro das 33, a concentração foi clara: 19 eram omissão de medicamento de uso crônico, 57,6% do subgrupo, seguidas de 8 divergências de dose e 6 duplicidades.

A ação não foi treinar mais. Foi definir duas fontes obrigatórias — entrevista estruturada mais receita ou embalagem — e um prazo de 24 horas para a conciliação de admissão, com registro em campo próprio do prontuário. A divergência não intencional caiu de 15,0% das admissões para 4,1% em seis meses.

Um segundo caso, na atenção primária. Uma unidade com 1.150 pacientes hipertensos e diabéticos passou a conciliar no retorno pós-internação. Dos 62 pacientes que retornaram em quatro meses, 27 tinham divergência — 43,5%.

E a concentração foi ainda mais nítida: 18 das 27, ou 66,7%, eram medicamentos suspensos durante a internação que continuavam ativos na lista da unidade. Ninguém tinha errado; simplesmente não havia processo para a informação da alta chegar até ali. Definida a conferência da prescrição de alta contra a lista ativa no primeiro retorno, a proporção caiu para 11,3% em cinco meses.

Repare no que os dois casos têm em comum: em nenhum deles a causa era falta de conhecimento clínico, e em nenhum deles a solução foi mais atenção. Foi definir fonte, prazo, responsável e registro — que é o conteúdo de qualquer padrão que se sustenta.

Formulário de conciliação medicamentosa

Preencha na tela e use a impressão do navegador (Ctrl+P ou Cmd+P) para levar o formulário com os seus dados. Adapte os campos ao seu prontuário antes de padronizar na unidade.

Como medir se está funcionando

O indicador que a maioria das instituições usa é a proporção de admissões com conciliação realizada. Ele mede execução do processo e sobe rápido, porque depende só de preencher o formulário.

Os dois indicadores que dizem alguma coisa sobre resultado são outros: a proporção de divergências não intencionais por admissão conciliada, que é o que o processo existe para reduzir, e a proporção de divergências resolvidas com registro da decisão, que é o que impede o problema de reaparecer na próxima transição.

Os três precisam ser lidos em série, não como número do mês — um mês com poucas divergências pode ser mês com pouca conciliação bem-feita. A escolha e a definição operacional desses indicadores estão em indicadores de segurança do paciente.

Onde a conciliação encosta em outras práticas

A conciliação é uma das práticas centrais da segurança do paciente, e faz parte do escopo das metas assistenciais internacionais — o conceito e a disciplina como um todo estão em segurança do paciente, e a estrutura que responde por ela dentro da instituição em núcleo de segurança do paciente.

Ela não se confunde com a notificação de reação adversa a medicamento, que trata do efeito indesejado de um fármaco corretamente administrado e tem sistema próprio — o território é de farmacovigilância.

E ela não é um projeto de melhoria por si só. É uma prática que, quando o indicador não se move, exige método: descrever o problema com dado estratificado, formular hipótese sobre a causa, testar em uma unidade e verificar. Aplicar isso no ambiente hospitalar, com suas restrições próprias, é o território do Lean Healthcare.

A lista que o paciente recita não é a lista que ele toma

É a frase que resume tudo o que este texto trata, e ela vale nos dois sentidos: o paciente omite o que não considera medicamento, e acrescenta o que já deveria ter parado de tomar. Nenhuma das duas coisas se resolve perguntando melhor — se resolve consultando uma segunda fonte, comparando item a item e registrando a decisão sobre cada diferença.

A parte difícil não é o formulário, que cabe em uma página. É garantir que ele seja preenchido em 24 horas, por alguém nomeado, com duas fontes, em todas as transições, incluindo aquela em que o paciente já foi embora do hospital e ninguém mais se sente responsável.

Conteúdo revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua. Nesta revisão, o foco foi a classificação da divergência como critério de ação e a distinção entre indicador de execução e indicador de resultado.

Transformar uma prática assistencial em processo com fonte definida, indicador em série e ganho verificado é o que a formação Green Belt da EDTI desenvolve em projeto real. Para conhecer a lógica do método antes, a certificação White Belt é gratuita.

Perguntas frequentes

O que é conciliação medicamentosa?

É o processo de obter a lista mais completa possível dos medicamentos que o paciente realmente usa, comparar com o que está prescrito naquele ponto do cuidado, identificar divergências e resolvê-las com o prescritor, registrando a decisão. Também aparece como reconciliação medicamentosa.

Quem deve fazer a conciliação medicamentosa?

A prática é comumente conduzida pelo farmacêutico clínico, mas pode ser feita por enfermeiro ou médico conforme a estrutura da instituição. O que não funciona é deixar sem dono nomeado: quando a responsabilidade é de todos, a conciliação acontece nos dias em que alguém lembra.

Em quais momentos ela deve ser feita?

Nas quatro transições do cuidado: admissão, transferência interna, alta e primeiro retorno ambulatorial. A última é a mais frequentemente esquecida e a mais relevante em doença crônica, porque é onde a lista da unidade de origem costuma manter itens já suspensos.

Quantas fontes preciso consultar?

Pelo menos duas independentes, sendo uma documental ou física — receita, embalagem, prescrição anterior ou registro de dispensação. A entrevista sozinha é a fonte menos confiável, porque o paciente não reconhece como medicamento vários itens que usa diariamente.

Qual a diferença entre conciliação e revisão farmacoterapêutica?

A conciliação verifica correspondência: o que está prescrito bate com o que o paciente usa, e as diferenças foram decididas de propósito? A revisão avalia adequação clínica: a indicação, a dose e a escolha do fármaco fazem sentido para este paciente. São processos complementares com objetivos distintos.

O que fazer quando encontro uma divergência?

Classifique antes de agir. Se for intencional e documentada, nada a fazer. Se for intencional sem registro, peça o motivo e registre — é o que evita o erro na próxima transição. Se for não intencional, comunique ao prescritor e registre a conduta com hora e responsável.

Preciso de sistema informatizado para conciliar?

Não. O formulário deste texto cabe em uma folha e resolve o processo em qualquer porte de instituição. Prontuário eletrônico com campo próprio reduz o esforço de registro e facilita a medição, mas não decide as fontes obrigatórias, o prazo nem o responsável — que são as definições que fazem o indicador se mover.

Como começar a conciliação medicamentosa na prática?

Escolha uma transição só, de preferência a admissão, e uma unidade. Defina duas fontes obrigatórias, um prazo e um responsável nomeado. Rode por quatro semanas medindo a proporção de divergências não intencionais, e só depois expanda. O objetivo do primeiro ciclo é descobrir o que não funciona no seu contexto, não implantar o modelo definitivo.