A diretoria de um hospital recebeu o relatório trimestral e viu as notificações de erro de medicação subirem de 18 para 25 por mês, alta de 38,9%. A leitura foi imediata: a assistência estava piorando. A resposta também: advertência formal para os profissionais envolvidos em cada erro notificado. Três meses depois, as notificações tinham caído para 9 por mês, queda de 64%, e o assunto saiu da pauta. (Situação-tipo construída para este texto.)
Oito meses mais tarde, um paciente recebeu dez vezes a dose prescrita de insulina, porque a abreviatura da unidade foi lida como um zero. A análise do evento encontrou dois episódios parecidos nos meses anteriores, com a mesma prescrição e a mesma leitura. Nenhum tinha sido notificado. O número que a diretoria comemorou não media erro: media a disposição da equipe de contar.
O que é erro de medicação, e onde ele nasce
Erro de medicação é qualquer evento evitável que leve ao uso inadequado de um medicamento ou cause dano ao paciente enquanto o medicamento está sob controle do profissional, do paciente ou de quem cuida dele. A palavra que importa é evitável: o erro se distingue da reação adversa, que acontece mesmo com o uso correto. O vocabulário completo, a classificação por gravidade e os canais oficiais de notificação estão em farmacovigilância.
A Organização Mundial da Saúde estima o custo global dos erros de medicação em US$ 42 bilhões por ano, quase 1% de todo o gasto mundial com saúde, e fez deles o tema do terceiro Desafio Global de Segurança do Paciente, Medicação sem Danos, lançado em 2017 com a meta de reduzir à metade os danos graves e evitáveis em cinco anos. O ponto de partida do desafio é o mesmo desta página: a maior parte do dano vem de falhas na forma como o cuidado é organizado, e não de pessoas descuidadas.
O erro pode nascer em qualquer etapa do caminho do medicamento, e cada etapa tem os seus erros típicos e as suas barreiras.
| Etapa | Erro típico | Barreira de sistema |
|---|---|---|
| Prescrição | Dose ou unidade ambígua, abreviatura, medicamento errado | Prescrição eletrônica com alertas; lista de abreviaturas proibidas |
| Transcrição | Informação perdida ou alterada ao passar da prescrição para o aprazamento | Eliminar transcrições manuais sempre que possível |
| Dispensação | Medicamento, concentração ou quantidade trocada na farmácia | Dose unitária; armazenamento separado dos parecidos |
| Preparo | Diluição errada, cálculo errado, interrupção no meio do preparo | Área de preparo protegida de interrupções; tabelas de diluição |
| Administração | Paciente, via, horário ou velocidade de infusão errados | Verificação à beira do leito; bomba de infusão com biblioteca de doses |
| Monitoramento | Efeito adverso ou dose inadequada percebidos tarde | Parâmetros de monitoramento definidos na prescrição |
A última etapa é onde o erro aparece, mas raramente é onde ele começou. A prescrição segura e a conciliação medicamentosa nas transições de cuidado removem uma parte grande dos erros antes que eles cheguem à beira do leito, onde os nove certos da medicação funcionam como a última verificação. Os medicamentos de alta vigilância pedem barreiras extras em todas as etapas, porque neles o erro raro custa caro.
Por que o número de notificações engana
A notificação é a fonte mais usada e a mais fácil de ler errado. Ela mede o que a equipe decidiu relatar, e isso depende de a equipe acreditar que relatar leva a mudar o processo, e não a punir quem relatou. Quando essa confiança cresce, as notificações sobem sem que os erros tenham aumentado. Quando ela cai, as notificações despencam sem que os erros tenham diminuído.
No hospital da abertura, uma auditoria por amostragem feita depois do evento mostrou a diferença. No período em que as notificações caíram para 9 por mês, a revisão de administrações encontrou 3,6 erros a cada 100 doses auditadas, praticamente o mesmo nível de 3,8 por 100 do período anterior, quando as notificações eram 25. Os erros não tinham caído. A contagem é que tinha parado.
| Fonte | O que mede | Limite |
|---|---|---|
| Notificação voluntária | O que a equipe decidiu relatar | Depende da cultura: sobe quando a confiança sobe |
| Auditoria por amostragem | Erros em doses observadas ou prontuários revisados | Exige tempo e método de amostragem |
| Busca por gatilhos | Sinais no prontuário que sugerem dano (antídotos, exames alterados) | Encontra dano, não o erro que não causou dano |
Por isso a notificação precisa ser lida junto com uma fonte que não dependa da vontade de relatar, e sempre ao longo do tempo, nunca em comparação de um trimestre com o outro. E o sistema de notificação de incidentes só produz informação útil numa cultura justa, em que o erro honesto leva à correção do processo e a punição fica reservada para a conduta imprudente.
O que reduz o erro de medicação
As mudanças que funcionam têm em comum o fato de agir no sistema, e não na atenção individual. Tirar a transcrição manual, separar fisicamente os medicamentos de nome e embalagem parecidos, padronizar concentrações, proteger o preparo de interrupções, escalonar horários de administração concentrados. Cada uma delas remove uma oportunidade de erro, em vez de pedir a alguém que não erre.
E cada uma delas é uma hipótese a testar no processo da própria unidade, com um indicador definido antes e lido em série depois, porque o que funcionou num hospital pode não funcionar em outro. Escolher a mudança, testar em escala pequena e confirmar com dados se ela reduziu o erro de fato é o trabalho que a formação Green Belt ensina a conduzir.
O erro de medicação é o problema que conecta toda a família da segurança da medicação. A partir daqui, cada barreira tem a sua página: a prescrição, a conciliação, os certos na administração e os medicamentos que pedem vigilância redobrada.
Conteúdo revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua. Nesta revisão, o foco foi a leitura das notificações ao longo do tempo e a diferença entre contar erros e medir erros.
Reduzir erro de medicação é melhoria de sistema: mudança testada, medida e sustentada. A formação em Lean Healthcare da EDTI parte desse método, o mesmo do Modelo de Melhoria, aplicado aos processos assistenciais.
Perguntas frequentes
O que é erro de medicação?
É qualquer evento evitável que leve ao uso inadequado de um medicamento ou cause dano ao paciente enquanto o medicamento está sob controle do profissional, do paciente ou do cuidador. Pode acontecer na prescrição, na dispensação, no preparo, na administração ou no monitoramento.
Qual a diferença entre erro de medicação e reação adversa?
O erro é evitável: algo foi feito de forma diferente do que deveria. A reação adversa acontece mesmo com o medicamento usado corretamente. As duas são notificadas, mas pedem respostas diferentes.
Quais são os tipos de erro de medicação?
Os mais frequentes são erros de dose, de horário, de medicamento, de via e de paciente, além de omissões. Eles se distribuem pelas etapas de prescrição, transcrição, dispensação, preparo, administração e monitoramento.
Mais notificações significam mais erros?
Não necessariamente. A notificação depende da disposição da equipe de relatar; em geral, ela sobe quando a cultura de segurança melhora. Para saber se os erros mudaram, é preciso uma fonte independente, como a auditoria por amostragem, lida ao longo do tempo.
Qual o erro mais comum na gestão de erros de medicação?
Tratar a queda das notificações como melhoria e punir quem notifica. As duas atitudes reduzem a informação sem reduzir o erro, e o problema volta a aparecer quando causa dano. O caminho que funciona é mudar o sistema e medir com fontes que não dependem de punição, como se aprende na formação em melhoria da EDTI.