A escala de Morse reconhece quase todos os pacientes que vão cair. A maioria dos pacientes que ela classifica como alto risco não vai cair. E as duas frases, juntas, descrevem uma escala que funciona.
Parece contradição, e é a fonte do erro mais comum: tratar a pontuação como previsão individual (“este paciente vai cair”) quando ela é uma triagem (“este paciente está no grupo em que as quedas se concentram”).
Responda antes de continuar: em uma unidade com 1.000 internações por ano, 30 pacientes caem. Aplicada com o corte de 45 pontos, a escala marca como alto risco 95 de cada 100 pacientes que vão cair e deixa sem marcação 64 de cada 100 que não vão. Quantos pacientes a escala vai classificar como alto risco no ano? Guarde o seu número; a resposta está mais abaixo.
O que é a escala de Morse?
A escala de Morse (Morse Fall Scale) é um instrumento de avaliação do risco de queda em pacientes adultos internados. Ela soma pontos de seis itens observáveis à beira do leito, de 0 a 125, e classifica o paciente em faixas de risco. No Brasil, é usada com a versão traduzida e adaptada por Urbanetto e colaboradores.
A enfermeira e pesquisadora Janice Morse publicou a escala em 1989, no Canadá, a partir de um estudo que comparou pacientes internados que caíram com pacientes que não caíram, e reteve os fatores que melhor separavam os dois grupos. A pergunta de partida não era “o que causa quedas?”, e sim “o que a enfermagem consegue observar em menos de um minuto que distingue quem cai de quem não cai?”. Por isso a escala é curta e pode ser repetida a cada plantão.
A versão brasileira foi traduzida e adaptada por Urbanetto et al. (Revista da Escola de Enfermagem da USP, 2013) e validada pelo mesmo grupo (Revista Gaúcha de Enfermagem, 2016), estudo que confirmou o corte de 45 pontos para alto risco.
Os seis itens da escala de Morse e quanto vale cada um
Do princípio: cada item é uma pergunta simples sobre o paciente, e o peso de cada resposta reflete quanto aquele fator separava, no estudo original, quem caiu de quem não caiu. Na versão brasileira (Urbanetto et al., 2016), os itens e pontos são estes:
- Histórico de quedas: não = 0; sim = 25. É o item de maior peso isolado, porque queda anterior é o melhor indicador de que o conjunto de fatores que levou à queda continua presente.
- Diagnóstico secundário: não = 0; sim = 15. Mais de um diagnóstico médico registrado sinaliza mais condições interagindo e, em geral, mais medicamentos.
- Auxílio na deambulação: nenhum, acamado ou auxiliado por profissional de saúde = 0; muletas, bengala ou andador = 15; apoia-se na mobília ou na parede = 30. O ponto máximo vai para quem anda sozinho apoiando-se no que encontra, não para o acamado.
- Terapia endovenosa ou dispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado: não = 0; sim = 20. O paciente se desloca preso a um equipo ou a um suporte de soro.
- Marcha: normal, sem deambulação, acamado ou em cadeira de rodas = 0; fraca = 10; comprometida ou cambaleante = 20.
- Estado mental: orientado quanto à própria capacidade = 0; superestima a capacidade ou esquece as limitações = 15. O item mede se o paciente reconhece o que consegue fazer sozinho, não a orientação no tempo e no espaço.
Dois detalhes surpreendem quem aplica a escala pela primeira vez. O paciente acamado pontua zero em deambulação e marcha, porque não se desloca. E três dos seis itens mudam durante a internação: o acesso venoso é instalado ou retirado, a marcha piora com sedação ou melhora com reabilitação, o estado mental oscila. A pontuação da admissão envelhece rápido.
Calculadora da escala de Morse (versão brasileira)
Pontuação total: 0 de 125
Baixo risco (0 a 24 pontos)
A calculadora só soma os itens e mostra a faixa de risco da versão brasileira (Urbanetto et al., 2016). Ela não indica medida preventiva nem tratamento, não registra dados e não substitui o protocolo da instituição nem o julgamento clínico da equipe.
Como interpretar a pontuação da escala de Morse
Na versão brasileira, as faixas usadas são: 0 a 24 pontos, baixo risco; 25 a 44 pontos, risco moderado; 45 pontos ou mais, alto risco. No estudo de validação brasileiro (Urbanetto et al., 2016), o melhor ponto de corte pela curva ROC foi 44,78, arredondado para 45, com área sob a curva de 0,848, sensibilidade de 95,2% e especificidade de 64%.
Alguns serviços usam cortes diferentes, porque a própria literatura sobre a escala recomenda calibrar o corte para cada população. Na prática, vale o corte definido no protocolo da instituição, e a faixa não define sozinha o que fazer: as medidas preventivas de cada faixa são estabelecidas no protocolo de prevenção de quedas do serviço, e a escala não substitui o julgamento clínico da equipe.
Por que a escala marca tanta gente que não cai
Volte ao seu número. Dos 30 pacientes que caem, a escala marca cerca de 29 (95%). Dos 970 que não caem, deixa sem marcação 64%, ou seja, marca os outros 36%: cerca de 349. No total, 378 pacientes classificados como alto risco para encontrar 29 quedas, cerca de 1 em 13. Se o seu número estava perto de 30, você leu a sensibilidade como acerto entre os marcados, o engano de quem lê um exame de triagem como diagnóstico.
O laboratório de análises clínicas conhece esse dilema há muito tempo: um teste de triagem precisa de sensibilidade alta para não deixar passar quem tem a condição, e paga isso com muitos positivos que depois não se confirmam. Ninguém conclui que o teste é ruim; o laboratório organiza o que acontece depois do resultado. Com a escala de Morse é igual, e a proporção exata muda conforme quantos pacientes caem em cada unidade.
A consequência é de processo: se 38% dos pacientes estão em alto risco, as medidas para esse grupo precisam caber na rotina de um plantão real, ou viram papel assinado.
Pontuar é o começo: registro e reavaliação como processo
O Protocolo de Prevenção de Quedas, um dos protocolos básicos de segurança do paciente aprovados pela Portaria GM/MS nº 2.095/2013, pede a avaliação do risco na admissão e sua repetição ao longo da internação, com reavaliação quando o paciente muda de setor, quando a condição clínica muda e depois de uma queda. Em outras palavras, a escala de Morse é uma medida repetida, não um campo preenchido uma vez.
Aplicada assim, a escala vira parte de um ciclo PDSA. No planejamento, a equipe registra a predição: se a reavaliação passar a ser feita em todo paciente que recebeu acesso venoso ou sedação, a proporção de quedas em pacientes classificados como baixo risco deve cair. No fazer, testa em um posto de enfermagem por duas semanas. No estudo, compara com três indicadores: resultado (quedas por 1.000 pacientes-dia), processo (proporção de pacientes reavaliados em até 24 horas após uma mudança de condição) e equilíbrio (minutos de enfermagem consumidos pela reavaliação por plantão). No agir, decide se adapta, adota ou abandona.
Quedas são eventos raros, e por isso o indicador de resultado oscila muito de um mês para outro. Ler essa série com o gráfico de controle adequado a eventos raros, sem reagir a cada mês ruim, é parte do conteúdo estatístico da formação Green Belt. A notificação de incidentes alimenta essa série; sem notificação confiável, a proporção de quedas melhora no papel.
A mesma lógica de soma e faixa aparece na escala de Braden, para lesão por pressão; a prevenção de quedas é uma das metas internacionais de segurança do paciente, e o quadro geral está em segurança do paciente hospitalar. Encaixar a reavaliação no fluxo do plantão é tema do curso de Lean Healthcare e da Introdução ao Lean Healthcare.
Uma queda às 5h40 mostra onde a escala costuma falhar
O caso a seguir é ilustrativo. Uma paciente da clínica médica foi avaliada na admissão com 15 pontos: diagnóstico secundário, sem acesso venoso, marcha normal. Baixo risco, registrado corretamente. No segundo dia, recebeu acesso venoso para hidratação, e a marcha ficou mais fraca depois de uma noite mal dormida. Ninguém refez a escala: o campo da admissão estava preenchido.
Às 5h40, a coleta de exames do laboratório passou pelo quarto. A paciente levantou logo depois para ir ao banheiro, arrastando o suporte de soro, e caiu. Refeita depois da queda, a escala somou 45 pontos com o acesso venoso e a marcha fraca, e 70 com o histórico de queda que agora existia. Ela estava em alto risco havia um dia, e o prontuário dizia baixo risco.
Na análise da unidade, 9 das 31 quedas do semestre tinham acontecido entre 5h e 7h, a janela em que coleta, higiene e troca de plantão se sobrepõem. O problema não era a escala nem a equipe, e sim um processo que registrava a pontuação uma única vez. A advertência do caso vale para qualquer serviço: a escala de Morse mede o paciente de hoje, e uma pontuação de ontem é um dado vencido.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Transformar a reavaliação da escala em processo, com predição, teste pequeno e indicadores no tempo, é o que se aprende no curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI.
Perguntas frequentes sobre a escala de Morse
Quais são os itens da escala de Morse?
São seis: histórico de quedas, diagnóstico secundário, auxílio na deambulação, terapia endovenosa ou dispositivo endovenoso, marcha e estado mental. A soma vai de 0 a 125 pontos.
Qual pontuação da escala de Morse indica alto risco?
Na versão brasileira, 45 pontos ou mais indicam alto risco; de 25 a 44, risco moderado; de 0 a 24, baixo risco. Alguns serviços adotam cortes próprios, e vale o definido no protocolo institucional.
Com que frequência a escala de Morse deve ser aplicada?
O Protocolo de Prevenção de Quedas do Ministério da Saúde pede avaliação na admissão e reavaliação ao longo da internação, além de nova avaliação quando o paciente muda de setor, quando a condição clínica muda e depois de uma queda. A periodicidade exata é definida no protocolo de cada serviço.
A escala de Morse serve para crianças?
Não. Ela foi desenvolvida e validada para adultos. Para pediatria existem instrumentos próprios, como a escala Humpty Dumpty, e a escolha deve seguir o protocolo do serviço.
Qual a diferença entre saber aplicar a escala de Morse e saber melhorar o processo de prevenção de quedas?
Aplicar a escala é pontuar corretamente um paciente. Melhorar o processo é garantir que a pontuação seja refeita quando o paciente muda, que as medidas de cada faixa caibam na rotina e que a proporção de quedas seja acompanhada no tempo para saber se as mudanças funcionaram. A primeira habilidade se aprende em minutos; a segunda exige método.