“Saíram 42 peças”, diz a enfermeira da central de material esterilizado (CME), com a lista de preparo assinada na mão. “Voltaram 41, e a contagem final fechou”, responde a instrumentadora, com a folha de contagem da sala também assinada. As duas estão certas segundo os próprios papéis. A pinça que falta não está em nenhum deles.
O caso deste artigo é ilustrativo. Um grupo hospitalar tem um laboratório de análises clínicas e um centro cirúrgico de seis salas no mesmo prédio. A analista da qualidade, que veio do laboratório, estranhou a conversa. No laboratório, um tubo de sangue não anda um metro sem etiqueta com código de barras, é conferido em três pontos e a proporção de amostras rejeitadas é olhada toda semana. A caixa de instrumental, que entra no corpo do paciente, viajava entre a CME e a sala com uma lista em papel.
Ela levantou oito semanas: 1.240 caixas abertas em cirurgia e 17 divergências entre o que a CME enviou e o que recebeu de volta, 1,4% das caixas. Onze dessas divergências só apareceram na recepção da CME, depois que o paciente já tinha saído da sala.
O que é instrumentação cirúrgica?
Instrumentação cirúrgica é a atividade de preparar, organizar, controlar e passar o instrumental à equipe durante a cirurgia, acompanhando os tempos do procedimento. Quem a executa, o instrumentador, também participa da contagem de compressas, agulhas e instrumentais, uma das barreiras do checklist de cirurgia segura.
A definição completa fica mais clara depois de ver o que acontece com uma caixa antes e depois da sala. Antes dela, dois conceitos que organizam a mesa.
Os tempos cirúrgicos fundamentais organizam a mesa
Toda cirurgia, da mais simples à mais longa, passa por quatro tempos fundamentais. A diérese abre os tecidos. A hemostasia controla o sangramento. A exérese, ou tempo principal, é a cirurgia propriamente dita. A síntese aproxima e fecha os tecidos.
A mesa do instrumentador é montada nessa ordem, para que a mão vá ao instrumento certo sem procurar. A primeira mini-tabela resume a correspondência mais comum.
| Tempo cirúrgico | O que acontece | Instrumental típico |
|---|---|---|
| Diérese | Abertura dos planos | Cabo e lâmina de bisturi, tesouras |
| Hemostasia | Controle do sangramento | Pinças hemostáticas (Kelly, Crile), eletrocautério |
| Exérese | Tempo principal do procedimento | Afastadores (Farabeuf), pinças de preensão, instrumental especial |
| Síntese | Fechamento dos planos | Porta-agulha, pinça de dissecção, fios e agulhas |
A ordem da mesa não é estética. Uma mesa organizada por tempos permite ver, de relance, que peça saiu e não voltou. Quem conta por posição conta melhor do que quem conta por memória.
O caminho do instrumental: da CME à sala e de volta
Uma caixa de instrumental faz um circuito fechado. Na CME, ela é limpa, inspecionada, montada conforme a lista da caixa, embalada, esterilizada e guardada. A RDC nº 15/2012 da Anvisa estabelece as boas práticas para esse processamento (conferir a versão vigente). No centro cirúrgico, a caixa é aberta, conferida, usada, contada e devolvida. De volta à CME, é recebida, conferida de novo, e o ciclo recomeça.
Nesse circuito há cinco pontos de contagem, e cada um protege contra uma falha diferente. A segunda mini-tabela mostra onde as 17 divergências do caso foram detectadas.
| Ponto de contagem | Quem conta | Divergências detectadas |
|---|---|---|
| 1. Montagem da caixa na CME | Técnico da CME, pela lista | Não registradas |
| 2. Contagem inicial na sala | Instrumentador e circulante | 2 |
| 3. Contagens intermediárias | Instrumentador e circulante | 0 |
| 4. Contagem final, antes de o paciente sair | Instrumentador e circulante | 4 |
| 5. Recepção na CME | Técnico da CME | 11 |
Das 11 divergências achadas só na CME, sete eram peças trocadas entre caixas da mesma sala, três eram peças enviadas para manutenção sem registro na lista e uma foi localizada dias depois em outra caixa. Nenhuma, no caso, ficou no paciente. Mas cada uma delas exigiu abrir a investigação prevista no protocolo da instituição, porque a CME não tinha como saber disso no momento em que contou.
A contagem cirúrgica como barreira: o que o protocolo pede e onde ela falha
O protocolo para cirurgia segura do Ministério da Saúde, da Anvisa e da Fiocruz (2013), baseado no programa da Organização Mundial da Saúde, inclui na fase antes de o paciente sair da sala a confirmação verbal da contagem de compressas e agulhas, e também de instrumentais em cirurgias com abertura de cavidade. A contagem é a barreira contra a retenção inadvertida de um item no paciente, um evento raro: as estimativas publicadas vão de cerca de 1 em 1.000 a 1 em 19.000 procedimentos.
O leitor dirá que, se é tão raro e a contagem é feita, o problema está resolvido. A objeção é razoável e o dado a desmente. No estudo de Gawande e colegas publicado no New England Journal of Medicine em 2003, sobre itens retidos após cirurgia, nos casos de instrumento retido em que houve contagem, ela foi registrada como correta em 88% das vezes. A barreira existia no papel. Falhou na execução.
É o mesmo padrão do caso. A folha de contagem da sala fechava; a pinça que faltava provavelmente nunca entrou na conta, porque a caixa saiu da CME com 41 e a lista dizia 42. A contagem inicial que confere caixa contra lista, peça por peça, deveria pegar exatamente isso. Quando ela vira leitura em voz alta de um número, a barreira passa a ser ritual: a ferramenta continua lá, o método que a faria funcionar não.
O que faz o instrumentador, visto pelo processo
Agora a definição pode ser completa. Instrumentar uma cirurgia é operar a ponta clínica de um processo logístico. O instrumentador recebe um lote (a caixa), confere o lote contra a especificação (a lista), entrega cada item no tempo certo, mantém a mesa como um inventário visível e devolve o lote conferido ao fornecedor interno, a CME.
Nessa leitura, a qualidade da instrumentação não depende só da habilidade técnica de quem está na mesa. Depende de a lista estar certa, de a caixa ter sido montada pela lista, de as contagens intermediárias acontecerem nas trocas de equipe e no fechamento de cavidades, e de a CME receber informação suficiente para fechar o circuito.
Foi o que o caso testou. Em vez de cobrar atenção, a equipe rodou três ciclos PDSA curtos, cada um com duas salas: lista com foto da caixa na contagem inicial, registro obrigatório de peça enviada à manutenção e devolução das caixas da sala separadas por cirurgia. As divergências semanais, que oscilavam entre 1 e 4, foram acompanhadas num gráfico de execução para separar efeito da mudança de variação de causas comuns, uma leitura que se pratica no Green Belt. Sem a série no tempo, uma semana boa parece resultado.
Onde a instrumentação se conecta com o resto do centro cirúrgico
A instrumentação é um elo do centro cirúrgico e não funciona isolada. Antes dela, a central de material esterilizado define se a caixa chega completa. Ao lado dela, o checklist de cirurgia segura organiza as pausas em que a contagem é confirmada pela equipe.
Também há uma ligação menos óbvia. Quando a cirurgia é suspensa com a mesa aberta, por exemplo por falha no termo de consentimento, a caixa volta à CME sem uso e é reprocessada inteira. Tratar sala, mesa e CME como um único fluxo é o ponto de partida do curso de Lean Healthcare; quem quer um primeiro contato com essa forma de ver o hospital pode começar pela Introdução ao Lean Healthcare.
Três perguntas para saber se a contagem do seu centro cirúrgico é barreira ou ritual
Responda com dado, não com impressão.
Primeiro: em que ponto do circuito as divergências do último mês foram detectadas? Se a maioria aparece na recepção da CME, a barreira está depois da saída do paciente.
Segundo: a contagem inicial confere a caixa peça por peça contra a lista, ou só registra um total? Um total que bate não prova que as peças são as da lista.
Terceiro: alguém olha o número de divergências por semana, num gráfico, ou cada uma é tratada como um caso isolado? Sem a série, não há como saber se uma mudança funcionou.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Se as três perguntas mostraram uma contagem que fecha no papel e falha no circuito, o próximo passo não é pedir mais atenção à equipe. É medir onde a divergência aparece, testar mudanças pequenas em poucas salas e acompanhar o resultado no tempo.
Esse é o percurso do curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, feito para equipes de saúde que querem transformar uma barreira escrita em uma barreira que funciona.
Perguntas frequentes sobre instrumentação cirúrgica
Quais são os tempos cirúrgicos?
Diérese (abertura dos tecidos), hemostasia (controle do sangramento), exérese (tempo principal) e síntese (fechamento). A mesa do instrumentador costuma ser organizada nessa ordem.
Quem faz a contagem de compressas e instrumentais?
O protocolo de cirurgia segura do Ministério da Saúde atribui a confirmação verbal ao profissional de enfermagem ou ao instrumentador, antes de o paciente sair da sala. Na rotina, instrumentador e circulante contam juntos.
Quando a contagem cirúrgica deve ser feita?
No mínimo, na abertura das caixas e antes de o paciente sair da sala. Muitas instituições acrescentam contagens no fechamento de cavidades e nas trocas de equipe, conforme o próprio protocolo.
Qual a relação entre a instrumentação e a CME?
A CME limpa, inspeciona, monta, esteriliza e guarda as caixas; a sala usa e devolve. As duas pontas conferem a mesma lista, e a divergência entre elas é o dado que mostra onde o circuito falha.
Instrumentação cirúrgica é o mesmo que instrumentação industrial?
Não. A instrumentação industrial trata de sensores e instrumentos de medição e controle de processos. A cirúrgica trata do instrumental usado em cirurgia.
Como começar a melhorar o fluxo do instrumental na prática?
Registre, por algumas semanas, cada divergência e o ponto do circuito em que foi detectada. Com a série na mão, teste uma mudança em uma ou duas salas e compare antes e depois.