Ordem de coleta dos tubos: a sequência por cor e por que ela muda o resultado

A crença mais comum sobre a ordem de coleta dos tubos é que ela serve para passar na prova de flebotomia. Na rotina, com o pedido urgente e a veia difícil, a sequência parece um luxo: o que importa é sair do quarto com sangue nos tubos.

O laboratório conta outra história. Na revisão de Mario Plebani publicada em Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (2006), entre 46% e 68,2% dos erros em medicina laboratorial nascem na fase pré-analítica, antes de a amostra chegar ao equipamento. A ordem dos tubos é uma das poucas barreiras dessa fase que não custam material nem minuto: só exigem que a sequência esteja no lugar certo na hora da punção.

E o erro não avisa. Um tubo de soro contaminado com EDTA não muda de cor nem coagula de um jeito estranho. Ele chega ao analisador com aparência normal e sai com um potássio alto e um cálcio baixo que não pertencem ao paciente.

Qual é a ordem de coleta dos tubos?

Pela norma CLSI GP41 (7ª edição, 2017), a ordem é a mesma adotada pelas recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) para coleta de sangue venoso: frascos de hemocultura, tubo de citrato (tampa azul-clara), tubo de soro com ativador de coágulo, com ou sem gel (tampa vermelha ou amarela), tubo de heparina (tampa verde), tubo de EDTA (tampa roxa) e tubo de fluoreto (tampa cinza). A mesma sequência vale para o sistema a vácuo e para a transferência a partir de seringa.

A cor da tampa pode variar entre fabricantes; o que manda é o aditivo escrito no rótulo.

Para que serve a ordem: impedir que o aditivo de um tubo chegue ao seguinte

A ordem de coleta existe por uma razão mecânica. Na coleta a vácuo, a mesma agulha posterior perfura a tampa de cada tubo, e o sangue que entra encosta no aditivo daquele tubo. Uma gota mínima desse sangue, já misturado ao aditivo, pode seguir com a agulha para o tubo seguinte. Na coleta por seringa, o mesmo acontece no momento da transferência.

A pergunta que define a posição de cada tubo: o aditivo deste tubo estraga qual exame dos próximos?

• Hemocultura primeiro, porque o frasco precisa receber sangue de uma agulha que ainda não passou por nenhuma tampa.
• Citrato antes do soro, porque o ativador de coágulo do tubo de soro, se chegar ao citrato, interfere nos testes de coagulação. O citrato também exige volume exato: a proporção entre sangue e anticoagulante é fixa, e tubo cheio abaixo da marca altera o resultado.
• Heparina antes do EDTA, porque o EDTA usado nos tubos é um sal de potássio e se liga ao cálcio. Arrastado para um tubo de bioquímica, ele eleva o potássio e derruba o cálcio da amostra.
• Fluoreto por último, porque ele e o oxalato ou EDTA que o acompanham alteram eletrólitos e outras dosagens se passarem adiante.

Há um detalhe que pega muita gente. Na coleta com scalp, o tubo plástico entre a agulha e o adaptador está cheio de ar. Se o primeiro tubo for o de citrato, esse ar ocupa parte do vácuo e o tubo fica abaixo da marca. Por isso o CLSI orienta coletar antes um tubo de descarte, que só serve para preencher o circuito.

Por que a seringa da pediatria é onde a sequência mais se perde

No hospital pediátrico do caso deste artigo (ilustrativo), quase toda coleta em criança pequena era feita com seringa, e o sangue era distribuído nos tubos depois. A veia é fina e o volume é pouco. Quem coleta enche primeiro o tubo do exame que parece mais importante, quase sempre o roxo do hemograma, e só então os outros.

O objeto que explicava o sistema era uma bandeja de plástico azul com seis divisórias. A ordem das divisórias era a ordem em que as caixas chegavam do almoxarifado: roxo, vermelho, cinza, azul, verde, amarelo. Ninguém tinha decidido aquilo. A bandeja simplesmente estava ali, e a mão segue a bandeja.

Rosana, técnica do turno da manhã, resumiu na reunião: “Eu sei a ordem. A bandeja é que não sabe.”

O laboratório media recoletas por 1.000 coletas da pediatria. Nas 12 semanas de linha de base, a mediana foi de 18 por 1.000, com valores entre 15 e 22. Isso dava cerca de 25 crianças por semana puncionadas de novo, cada uma com outra espera, outra dor e outra amostra.

A equipe fez um ciclo PDSA pequeno em uma única ala, com predição escrita: com a bandeja reorganizada, as recoletas cairiam para menos de 12 por 1.000. As mudanças foram três: divisórias numeradas de 1 a 6 na ordem do CLSI, etiquetas impressas pelo sistema já nessa ordem e o cartão da sequência colado na tampa da bandeja.

Depois da mudança, os 12 pontos semanais ficaram abaixo da mediana antiga, e a nova mediana foi de 9,5 por 1.000. Uma sequência de seis ou mais pontos do mesmo lado da mediana é uma das regras do gráfico de tendência para separar mudança real de variação de causas comuns. Saber ler esse sinal, e não comemorar uma semana boa isolada, é parte do que se treina na formação Green Belt.

A ressalva do caso: recoleta tem outras causas, como hemólise, volume insuficiente e falha de identificação. A equipe acompanhou cada causa separada, conforme o plano de coleta de dados definido antes do teste, e viu a queda concentrada nas amostras com potássio e cálcio incompatíveis entre si. O indicador de equilíbrio, tempo médio de coleta por criança, não aumentou.

Ordem dos tubos e identificação do paciente: dois erros com assinaturas opostas

A ordem de coleta e a identificação do paciente são barreiras da mesma fase, mas falham de modo oposto. A troca de identificação produz um resultado correto no prontuário errado. A ordem errada produz um resultado errado no prontuário correto.

Essa diferença muda o que o serviço consegue enxergar. O resultado contaminado por aditivo parece plausível e só é percebido quando o valor é extremo ou quando o laboratório cruza dosagens. Por isso a ordem dos tubos depende de barreira no posto de coleta, e não de detecção no fim da linha. Quando acontece, o erro deve entrar na notificação de incidentes como qualquer outro.

O que cada aditivo estraga quando chega ao tubo errado

A sequência pertence ao posto de coleta, não à memória de quem coleta

O caso mostra onde a ordem dos tubos realmente mora. O procedimento operacional estava escrito, a equipe sabia a sequência, e o resultado era 18 recoletas por 1.000. A memória de cada profissional competia com uma bandeja montada pelo almoxarifado, e a bandeja ganhava às 6h da manhã.

Isso coloca a ordem de coleta dentro de um sistema maior que o posto: compras, que troca de fornecedor e muda a cor da tampa; estoque, que monta a bandeja; tecnologia, que imprime etiquetas em qualquer ordem; e o laboratório, que vê o resultado estranho e raramente devolve o dado a quem coletou. É por isso que a ordem de coleta é uma peça do controle de qualidade laboratorial, e não um item de prova.

Equipes de saúde que trabalham com fluxo, padrão visual e teste pequeno, como se faz no Lean Healthcare, tendem a começar justamente por aí: pelo desenho do posto. Para quem quer ver esses princípios aplicados ao hospital antes de uma formação completa, há a Introdução ao Lean Healthcare. Documentar a sequência é necessário. Fazer com que o posto a execute sem depender da lembrança é o que reduz a recoleta.

Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.

Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.

Se a sequência dos tubos está escrita e mesmo assim a recoleta não cai, o problema é de processo: falta transformar o padrão em desenho do posto, testar a mudança em pequena escala e acompanhar o indicador no tempo para saber se ela funcionou. É esse o percurso do curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI.

Perguntas frequentes sobre a ordem de coleta dos tubos

Qual a ordem correta dos tubos na coleta de sangue?

Pela norma CLSI GP41: hemocultura, citrato (azul-clara), soro com ou sem gel (vermelha ou amarela), heparina (verde), EDTA (roxa) e fluoreto (cinza). As recomendações da SBPC/ML para coleta de sangue venoso seguem a mesma sequência.

Por que o tubo azul vem antes do vermelho?

Porque o tubo de soro contém ativador de coágulo. Se uma gota dele chegar ao tubo de citrato, os testes de coagulação ficam alterados. Com o citrato antes, esse arraste não acontece.

A ordem dos tubos vale para coleta com seringa?

Sim. Quando o sangue é coletado por seringa e transferido, os tubos devem ser preenchidos na mesma sequência da coleta a vácuo, porque o arraste de aditivo acontece na transferência.

O que é o tubo de descarte?

É um tubo coletado antes do citrato quando se usa scalp. Ele preenche o ar do tubo do dispositivo para que o tubo de citrato receba o volume certo. Não vai para exame.

A ordem é a mesma na coleta capilar?

Não. Na punção de calcanhar ou de dedo, a sequência é descrita em outro documento do CLSI (GP42) e começa pelo tubo de EDTA. Vale o procedimento do laboratório.

Como começar a usar a ordem de coleta dos tubos na prática?

Pelo posto, não pelo treinamento: organize a bandeja ou o carrinho na ordem da norma, peça ao laboratório o número de recoletas e de amostras com resultados incompatíveis por semana, teste a mudança em uma unidade e compare o gráfico antes e depois.