Em 2024, a UTI adulto de 20 leitos de um hospital geral implantou o pacote de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. O protocolo foi escrito, aprovado na comissão de controle de infecção e apresentado em treinamento para todos os turnos. Em seis meses, a densidade de incidência caiu de 14,2 para 6,1 casos por 1.000 ventilador-dia. O resultado foi apresentado à diretoria e ao conselho como case.
Um ano depois, o indicador estava em 11,8. O protocolo continuava publicado, o checklist continuava impresso ao lado de cada leito e ninguém tinha tirado nenhum item. A comissão reabriu a discussão perguntando o que tinha mudado nos pacientes. A resposta estava em outro lugar.
O que é pneumonia associada à ventilação mecânica
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV, também chamada PAVM) é a infecção pulmonar que se manifesta em paciente intubado e em ventilação mecânica há mais de dois dias de calendário, ou até um dia após a retirada do ventilador, segundo os critérios diagnósticos de infecções relacionadas à assistência à saúde publicados pela Anvisa. É uma das infecções mais frequentes em terapia intensiva e um dos indicadores obrigatórios dos serviços de controle de infecção.
Para quem gerencia, a definição que importa é a operacional: a PAV é um resultado do processo de cuidado do paciente ventilado. O número de casos depende do que acontece, todos os dias, à beira de cada leito — posição da cabeceira, avaliação da sedação, cuidados com a via aérea e com o circuito, retirada do ventilador assim que possível. Por isso ela é tratada como evento evitável na maior parte dos casos, e não como fatalidade da gravidade do paciente.
O pacote de prevenção, item a item
As medidas de prevenção reunidas em pacote (bundle) seguem o modelo divulgado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) e as orientações da Anvisa no caderno de medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. Cada instituição adapta os itens no próprio protocolo, sob responsabilidade da equipe médica e da comissão de controle de infecção. Do ponto de vista de gestão, cada item é uma etapa de processo que pode ser observada e contada.
| Item do pacote | O que se observa à beira do leito | Como vira indicador de processo |
|---|---|---|
| Cabeceira elevada entre 30° e 45° | Ângulo da cama no momento da ronda | Proporção de observações dentro da faixa |
| Avaliação diária da sedação e da possibilidade de extubação | Registro da avaliação no dia | Proporção de pacientes-dia com avaliação registrada |
| Higiene oral conforme protocolo da instituição | Registro nos horários previstos | Proporção de horários cumpridos |
| Cuidados com circuito, umidificação e aspiração | Circuito sem condensado, troca conforme protocolo | Proporção de rondas sem não conformidade |
| Profilaxias definidas no protocolo da UTI | Prescrição conferida na visita | Proporção de pacientes-dia com conferência |
| Pacote completo (tudo ou nada) | Todos os itens cumpridos no mesmo paciente-dia | Proporção de pacientes-dia com 100% dos itens |
A última linha é a que mais informa. A medida “tudo ou nada” conta o paciente-dia como conforme só se todos os itens foram cumpridos. Uma UTI pode ter 90% de adesão em cada item isoladamente e apenas 60% dos pacientes-dia com o pacote completo — e é o pacote completo que se relaciona com o resultado.
Como medir a PAV sem se enganar
O indicador de resultado é a densidade de incidência: número de casos novos de PAV no período dividido pelo número de ventilador-dia, multiplicado por 1.000. Como é uma contagem de eventos sobre uma área de oportunidade que muda de mês para mês, o gráfico adequado para acompanhá-la é o gráfico U, com limites que se ajustam ao número de ventilador-dia de cada mês. Os indicadores de adesão, que são frações de observações conformes, vão no gráfico P. A lógica de montar a carta de controle para infecção está em carta de controle para taxa de infecção.
Numa UTI de 20 leitos, com cerca de 350 ventilador-dia por mês, cada caso a mais ou a menos move a taxa em quase três pontos. Comparar um mês com o anterior é olhar ruído. Só o gráfico com a série de meses mostra se houve mudança de patamar ou só variação de causa comum.
O que aconteceu na UTI que voltou a 11,8
Quando a comissão colocou os dados de adesão em série, mês a mês, a história apareceu. Nos seis meses do projeto, a enfermeira responsável fazia a ronda do checklist todos os dias e a proporção de pacientes-dia com pacote completo chegou a 82%. Depois que o projeto foi apresentado como concluído, a ronda passou para “quando houver tempo”. A enfermeira foi remanejada para a abertura de uma nova unidade. Em quatro meses, a adesão ao pacote completo caiu para 47%, e a densidade de PAV começou a subir dois meses depois.
O protocolo continuava escrito; o processo tinha voltado ao que era antes. Criar um protocolo não é implementar. Implementação é quando o processo mudou e existem dados de processo que provam isso — e quando esses dados param de ser coletados, ninguém percebe a regressão até ela aparecer no resultado. A mesma armadilha aparece em infecção de corrente sanguínea e em boa parte dos checklists hospitalares.
O caso de Cincinnati, no livro Modelo de Melhoria
Um dos estudos de caso do livro Modelo de Melhoria (Langley e colegas) descreve o trabalho da UTI pediátrica do Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. A meta era reduzir em 50% a taxa de PAVM, que partia de cerca de 5,6 por 1.000 dias de ventilação mecânica, e manter o novo nível por pelo menos dois trimestres. A equipe adaptou para crianças o pacote para adultos da campanha 100.000 Vidas do IHI.
O ponto que interessa ao gestor é a ordem dos passos. Antes de levar o pacote a toda a unidade, a equipe testou por um mês, com uma enfermeira e um fisioterapeuta respiratório, a própria ferramenta de acompanhamento da adesão. Ajustou quem preenchia, o formato e os campos em ciclos PDSA sucessivos, ampliou para mais turnos e mais pacientes e, por fim, incorporou os itens aos formulários de rotina da enfermagem e da fisioterapia. Os gráficos ficaram expostos nas unidades, atualizados semanalmente. A série do caso registra 0,50 caso por 1.000 dias de ventilação em outubro de 2006.
A diferença para a UTI do início deste texto não está no conteúdo do pacote. Está no fato de que a medição da adesão virou parte do trabalho diário, e não tarefa de projeto. É o que o Modelo de Melhoria chama de implementar: a mudança passa a fazer parte do sistema, com indicador de processo que continua a ser lido depois que o projeto termina.
Como a UTI recuperou o resultado
A segunda rodada da UTI de 20 leitos foi desenhada para durar. A ronda do pacote saiu da agenda de uma pessoa e entrou na passagem de plantão de cada turno, com três perguntas fixas. A proporção de pacientes-dia com pacote completo passou a ser exibida semanalmente no quadro da unidade, ao lado da densidade de PAV. E foi definido um indicador de equilíbrio — o tempo de enfermagem gasto na ronda — para garantir que o controle não fosse abandonado por falta de tempo outra vez.
Em cinco meses, a adesão ao pacote completo voltou a 85% e a densidade de PAV desceu para 5,4 por 1.000 ventilador-dia, patamar que se manteve nos oito meses seguintes. Dessa vez, o resultado não dependia de uma pessoa. Profissionais que conduzem esse tipo de projeto, com indicador de resultado, de processo e de equilíbrio lidos no tempo, aprendem o método completo na formação Green Belt.
Quando o pacote não basta
O pacote reduz o risco, mas não substitui a investigação dos casos que continuam acontecendo. Se a adesão está alta e a densidade de PAV não cai, vale revisar o critério diagnóstico aplicado pela equipe de vigilância, o tempo médio de ventilação e a composição dos pacientes. Também é preciso cuidado ao comparar a densidade de PAV entre hospitais: diferenças de critério e de busca ativa de casos podem explicar mais do que diferenças de cuidado. As medidas de prevenção da infecção hospitalar de modo geral seguem a mesma lógica.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
A pneumonia associada à ventilação não volta porque o protocolo envelheceu. Volta porque o processo que sustentava o resultado deixou de ser medido. Para quem lidera a qualidade assistencial e quer aprender a desenhar mudanças que continuam funcionando depois do projeto, o curso de Lean Healthcare da EDTI organiza esse caminho, e a Introdução ao Lean Healthcare, gratuita, é o primeiro passo.
Perguntas frequentes
Como se calcula a densidade de incidência de PAV?
Divide-se o número de casos novos de PAV no período pelo total de ventilador-dia do mesmo período e multiplica-se por 1.000. Ventilador-dia é a soma, dia a dia, dos pacientes em ventilação mecânica no horário do censo.
Qual a diferença entre PAV e PAVM?
Nenhuma no conteúdo: as duas siglas designam a pneumonia associada à ventilação mecânica. PAV é a forma mais usada nos documentos da Anvisa; PAVM aparece em muitos protocolos e na tradução brasileira do livro Modelo de Melhoria.
O que é a medida “tudo ou nada” do pacote?
É a proporção de pacientes-dia em que todos os itens do pacote foram cumpridos. Ela é mais exigente que a adesão item a item e se relaciona melhor com o resultado, porque a proteção vem do conjunto de cuidados aplicado ao mesmo paciente.
Qual o erro mais comum na gestão da PAV?
Tratar a implantação do protocolo como fim do trabalho. Sem a leitura contínua da adesão ao pacote, a regressão só aparece quando a densidade de PAV já subiu, meses depois de o processo ter mudado.
Que gráfico usar para acompanhar a PAV?
O gráfico U para a densidade de incidência, porque o número de ventilador-dia varia de mês para mês, e o gráfico P para a adesão ao pacote. Os dois lidos lado a lado mostram se a mudança no resultado acompanha a mudança no processo.
Quem deve conduzir um projeto de redução de PAV?
Uma equipe com enfermagem, fisioterapia respiratória, médicos da UTI e controle de infecção, com um líder que conheça método de melhoria. A EDTI ensina esse método aplicado à saúde no curso de Lean Healthcare.