O hospital tinha 97% dos prontuários cirúrgicos com o checklist preenchido. O número aparecia todo mês no painel do núcleo de segurança, em verde, e tinha sido citado na visita da acreditadora como exemplo de adesão. Em março, uma cirurgia ortopédica foi iniciada no joelho errado. A incisão foi interrompida a tempo, o evento foi notificado e a análise começou pelo documento: o checklist daquela cirurgia estava lá, completo, com todos os campos marcados.
A análise do caso mostrou que a pausa antes da incisão tinha sido feita com o cirurgião ainda fora da sala e a lateralidade conferida pela circulante contra a folha de agendamento, que estava errada. O formulário registrava que a verificação tinha acontecido. A verificação, do jeito que foi desenhada, não tinha acontecido.
Esse caso não é raro, e entender por que ele acontece explica mais sobre o checklist de cirurgia segura do que a lista de itens.
Checklist de cirurgia segura: o que precisa acontecer na sala
O checklist de cirurgia segura é uma lista de verificação feita em voz alta pela equipe cirúrgica em três momentos: antes da indução anestésica, antes da incisão e antes de o paciente sair da sala. Foi proposto pela Organização Mundial da Saúde em 2008, no programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas, e adotado no Brasil pelo Protocolo para Cirurgia Segura do Ministério da Saúde, da Anvisa e da Fiocruz, em 2013.
O ponto que o painel do hospital não capturava está na expressão “em voz alta pela equipe”. O instrumento não foi desenhado como formulário. Foi desenhado como conversa estruturada, com momento certo, pessoas certas presentes e uma pessoa com autoridade para interromper o processo se algo não bater.
As três etapas e o que cada uma verifica
| Momento | Nome usual | O que a equipe confirma |
|---|---|---|
| Antes da indução anestésica | Entrada (sign in) | Identidade do paciente, procedimento, sítio cirúrgico e lateralidade demarcados, consentimento, alergias, risco de via aérea difícil e de perda sanguínea, verificação do equipamento de anestesia |
| Antes da incisão | Pausa cirúrgica (time out) | Apresentação da equipe pelo nome e função, confirmação verbal de paciente, sítio e procedimento, eventos críticos previstos por cirurgião, anestesista e enfermagem, profilaxia antibiótica no prazo, exames de imagem disponíveis |
| Antes de o paciente sair da sala | Saída (sign out) | Nome do procedimento realizado, contagem de instrumentais, compressas e agulhas, identificação de amostras, problemas com equipamentos, cuidados pós-operatórios a comunicar |
A lista da OMS tem 19 itens, e o próprio documento recomenda que cada instituição a adapte, sem retirar os itens essenciais. O protocolo brasileiro segue a mesma estrutura e integra as metas de segurança do paciente; a meta de cirurgia segura é uma das seis metas internacionais de segurança do paciente.
O que os estudos mostraram, e o que não mostraram
O estudo que deu fama ao checklist foi publicado no New England Journal of Medicine em 2009 (Haynes e colegas): oito hospitais em oito países, com perfis de renda diferentes. Depois da implantação, a mortalidade cirúrgica caiu de 1,5% para 0,8% e as complicações, de 11,0% para 7,0%. O resultado foi rápido, grande e consistente entre os hospitais.
Cinco anos depois, o mesmo periódico publicou o estudo de Ontário, no Canadá (Urbach e colegas, 2014): depois que a província tornou o checklist obrigatório em 101 hospitais, mortalidade e complicações praticamente não mudaram. Mesma lista, mesma revista, resultado oposto.
A diferença entre os dois estudos é a melhor aula sobre o assunto. No primeiro, a implantação foi acompanhada de treinamento, observação e conversa com as equipes. No segundo, o checklist chegou como exigência. Criar um protocolo não é implementar. Implementação real é quando o processo mudou, e há dados de processo que provam isso.
O indicador que engana: adesão preenchida
A maioria dos hospitais mede o checklist pela proporção de prontuários com o formulário completo. Esse número responde se o papel existe. Não responde se a pausa aconteceu com a equipe toda presente, em voz alta, antes da incisão.
No hospital do caso de abertura, o núcleo de segurança fez uma coisa simples depois do evento: observação direta de 60 cirurgias ao longo de quatro semanas, com um roteiro de cinco perguntas sobre a pausa cirúrgica. O resultado foi 41% de pausas completas: cirurgião, anestesista e enfermagem presentes, confirmação verbal de paciente, sítio e procedimento, ninguém fazendo outra tarefa. O preenchimento continuava em 97%.
A distância entre 97% e 41% é o tamanho do risco que o painel escondia. A partir dali, a proporção de pausas completas observadas virou o indicador de processo do checklist, com amostra semanal de 15 cirurgias e gráfico acompanhado no tempo. A lógica de leitura é a da carta de controle: só se comemora o que sai da faixa de variação normal.
Por que a pausa não acontece
As causas que aparecem com mais frequência nas análises não são falta de conhecimento. A equipe sabe o que é o checklist. As causas estão no desenho do processo:
Ninguém é dono do momento. Se a pausa depende de alguém lembrar, ela vai ser pulada quando a sala está atrasada. Funciona melhor quando há uma pessoa designada para conduzi-la e o bisturi só é entregue depois.
A hierarquia inibe a interrupção. A circulante que percebe a divergência precisa ter autorização explícita e treinada para parar o procedimento. Isso é parte da cultura de segurança, não do formulário.
A fonte da conferência é a mesma que pode estar errada. Conferir a lateralidade contra a folha de agendamento repete o erro da folha. A conferência precisa cruzar fontes independentes: paciente, consentimento, demarcação e exame de imagem.
O formulário pode ser preenchido depois. Se o sistema aceita o preenchimento retroativo, ele vai medir memória, não verificação.
Como o hospital mudou o processo
A equipe testou uma mudança de cada vez, em uma sala, durante duas semanas, com predição registrada antes. Primeira mudança: o instrumentador só entrega o bisturi depois que o enfermeiro anuncia em voz alta “pausa concluída”. Segunda: a lateralidade passa a ser conferida contra a demarcação no paciente e o exame de imagem, nunca contra a agenda. Terceira: o campo do sistema eletrônico só abre no momento da pausa e trava depois da incisão.
Em dez semanas, a proporção de pausas completas observadas foi de 41% para 84%, e o padrão foi estendido às outras salas. O preenchimento continuou em 97%, o que confirmou que ele nunca tinha sido o indicador certo. Os eventos com lateralidade passaram a ser acompanhados como indicador de resultado e as notificações de quase falha na pausa, que antes eram zero, começaram a aparecer, sinal de que a equipe passou a enxergar e relatar o problema. O fluxo de notificação está em notificação de incidentes, e o papel de quem coordena esse trabalho, em núcleo de segurança do paciente.
Esse é o mesmo raciocínio usado em outros protocolos, como o de prevenção de quedas: o protocolo escrito é o começo, e o que decide o resultado é o indicador de processo observado no tempo. Quem quer aprender a desenhar e conduzir esse tipo de teste encontra o método completo na formação Green Belt, que trata indicador de resultado, de processo e de equilíbrio como partes do mesmo projeto.
Indicadores para acompanhar o checklist
Um conjunto mínimo que separa papel de prática:
Indicador de processo principal: proporção de pausas cirúrgicas completas por observação direta, com amostra semanal fixa.
Indicador de processo auxiliar: proporção de cirurgias com demarcação do sítio conferida antes da entrada na sala.
Indicador de resultado: eventos relacionados à cirurgia (sítio, procedimento ou paciente errado; objeto retido), lidos como contagem no tempo, já que são raros.
Indicador de equilíbrio: atraso médio de início das cirurgias, para verificar se a mudança não está empurrando o problema para a agenda.
O conjunto inteiro faz parte do que o Lean Healthcare chama de gestão do processo assistencial: medir o processo que produz o resultado, e não só o resultado.
A ferramenta é simples; o método é que é difícil
Qualquer hospital consegue imprimir os 19 itens da OMS amanhã. O que separa o hospital de Haynes do hospital de Ontário não é a lista. É saber o que a lista está tentando revelar, quem precisa estar presente para isso acontecer, e como medir se aconteceu. O checklist é uma das ferramentas mais estudadas da segurança do paciente, e mesmo assim produz resultados opostos conforme o método de quem o implanta.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Implantar o checklist é a parte fácil; fazer a pausa acontecer em toda cirurgia, e provar isso com dado, é trabalho de método. O curso de Lean Healthcare da EDTI ensina a desenhar e medir processos assistenciais desse jeito, e o curso gratuito de Introdução ao Lean Healthcare é um bom primeiro passo.
Perguntas frequentes
O que é o checklist de cirurgia segura?
É uma lista de verificação da OMS, aplicada em voz alta pela equipe cirúrgica antes da anestesia, antes da incisão e antes de o paciente sair da sala, para prevenir erros de paciente, sítio e procedimento e outras falhas evitáveis.
Quais são as três etapas do checklist de cirurgia segura?
Entrada (antes da indução anestésica), pausa cirúrgica (antes da incisão) e saída (antes de o paciente deixar a sala de cirurgia).
O checklist de cirurgia segura é obrigatório no Brasil?
O Protocolo para Cirurgia Segura faz parte dos protocolos básicos do Programa Nacional de Segurança do Paciente, de 2013, e os serviços de saúde devem implantá-lo dentro do plano de segurança do paciente. A forma de aplicação é definida por cada instituição.
Quem conduz a pausa cirúrgica?
Uma pessoa da equipe designada pela instituição, geralmente da enfermagem, com autoridade para interromper o procedimento se alguma verificação não for confirmada.
Como medir a adesão ao checklist?
Por observação direta de uma amostra de cirurgias, verificando se a pausa aconteceu com a equipe presente e em voz alta. O percentual de formulários preenchidos mede o documento, não a prática.
O checklist é suficiente sozinho para garantir a cirurgia segura?
Não. Ele funciona dentro de um processo desenhado para que a verificação aconteça e de um sistema de medição que mostre se aconteceu. É esse método de melhoria aplicado ao processo assistencial que a formação em Lean Healthcare da EDTI ensina.