Uma equipe de Saúde da Família de uma UBS de periferia tem 240 pessoas com diabetes vinculadas. Para que cada uma tenha uma consulta com médico ou enfermeiro a cada seis meses, a equipe precisa de 480 consultas por ano. Parece uma montanha, e é dela que nasce a frase “não dá, a agenda já está cheia”.
Responda antes de continuar: com cerca de 230 dias úteis no ano e dois turnos por dia, quantas dessas consultas a equipe precisa fazer por turno? Guarde o seu número.
A conta dá 480 ÷ 230 ≈ 2,1 por dia, ou seja, uma consulta por turno. A montanha do ano vira um paciente por manhã e um por tarde. O problema da equipe não é volume, é quem ocupa esse lugar na agenda. E essa é a pergunta que a Estratégia Saúde da Família foi desenhada para responder.
O que é a Estratégia Saúde da Família?
A Estratégia Saúde da Família (ESF) é o modelo prioritário de organização da Atenção Primária no SUS: uma equipe multiprofissional responde por uma população definida, em um território definido, e acompanha essas pessoas ao longo do tempo. Ela está descrita na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB, Portaria nº 2.436/2017, hoje consolidada na Portaria de Consolidação nº 2/2017).
A ESF nasceu como Programa Saúde da Família em 1994, a partir da experiência do Programa de Agentes Comunitários de Saúde, e passou a ser tratada como estratégia, e não como programa, na PNAB de 2006. A troca de nome tem conteúdo: programa é algo que se soma à rede; estratégia é o jeito de organizar a porta de entrada da rede inteira.
Para que serve a ESF: a função de cada peça da equipe
A melhor forma de entender a ESF é pela função que ela cumpre. Ela existe para que alguém saiba quem são as pessoas de um território, quais delas precisam de cuidado contínuo e quais não estão aparecendo. A unidade de trabalho não é o atendimento; é a pessoa vinculada.
Pela PNAB, a equipe de Saúde da Família tem, no mínimo, médico (preferencialmente de família e comunidade), enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS), com até 750 pessoas por ACS e carga de 40 horas semanais. Podem se somar a equipe de saúde bucal (eSB) e a equipe multiprofissional (eMulti).
| Profissional | Função no sistema da equipe |
|---|---|
| Agente comunitário de saúde | Conhece cada família da microárea, mantém o cadastro vivo e traz para a UBS quem não vem sozinho |
| Enfermeiro | Consultas, coordenação do cuidado programado, supervisão dos ACS e da enfermagem |
| Médico | Consultas, diagnóstico e acompanhamento longitudinal, decisão sobre encaminhamento |
| Auxiliar ou técnico de enfermagem | Procedimentos, acolhimento, registro e apoio às ações programadas |
Por trás dessa divisão estão os atributos da Atenção Primária descritos por Barbara Starfield: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado. Território e população adscrita são o que torna os quatro mensuráveis: sem saber quem é “a minha população”, não há como dizer se o cuidado é contínuo.
ESF e Atenção Primária: qual a diferença?
A confusão é frequente e a distinção é simples. A Atenção Primária à Saúde é o nível de atenção, com seus princípios e atributos. A ESF é um modelo de organizar esse nível, com equipe, território e vínculo definidos. Uma UBS pode oferecer Atenção Primária com equipes de Atenção Primária (eAP), sem ACS; a PNAB e o financiamento federal tratam a Saúde da Família como o modelo prioritário.
Como a Portaria GM/MS nº 3.493/2024 mede o trabalho da equipe
A Portaria GM/MS nº 3.493, de 10 de abril de 2024, alterou a Portaria de Consolidação nº 6/2017 e criou uma nova metodologia de cofinanciamento federal da APS, com o objetivo declarado de fortalecer a ESF. Ela define parâmetros de pessoas por equipe conforme o porte do município: de 2.000 (até 20 mil habitantes) a 3.000 (acima de 100 mil), com limite de 50% acima do parâmetro.
| Componente (eSF) | O que olha |
|---|---|
| Fixo | Manutenção da equipe credenciada e homologada |
| Vínculo e acompanhamento territorial | Qualidade do cadastro, população atendida ou acompanhada, vulnerabilidade, demografia e satisfação do usuário |
| Qualidade | Indicadores de boas práticas por linha de cuidado, com classificação de ótimo a regular |
Para as eSF, os indicadores de qualidade pactuados pelo Ministério da Saúde cobrem sete áreas: mais acesso à APS, desenvolvimento infantil, gestação e puerpério, pessoa com diabetes, pessoa com hipertensão, pessoa idosa e prevenção do câncer na mulher. A Portaria GM/MS nº 10.994/2026 ajustou a transição: o repasse pela classificação real das equipes começa no 1º quadrimestre de 2027 (dado conferido em outubro de 2026; confira a versão vigente no portal do Ministério da Saúde).
O indicador de diabetes (C4) mostra a lógica. Cada pessoa com diabetes vinculada soma até 100 pontos em seis boas práticas, entre elas consulta com médico ou enfermeiro nos últimos 6 meses (20 pontos), aferição de pressão nos últimos 6 meses (15) e duas visitas de ACS no ano com intervalo mínimo de 30 dias (20). O indicador é a média da equipe, monitorada todo mês e avaliada por quadrimestre.
Por que a agenda cheia não move o indicador
De volta à UBS do caso deste artigo (ilustrativo). A equipe tem 3.600 pessoas vinculadas, cinco ACS e 240 pessoas com diabetes. Durante 14 meses, a pontuação do C4 oscilou entre 38 e 44, faixa “suficiente”. A equipe atendia muito, mas a agenda era ocupada pela demanda espontânea, e quem vinha era quase sempre quem já vinha.
O padrão não é exclusivo dessa UBS. No Vigitel 2021, do Ministério da Saúde, 26,3% dos adultos das capitais referiram diagnóstico médico de hipertensão: em uma população de 3.600 pessoas, isso significa centenas de pessoas com condição crônica para acompanhar. Quem tem sintoma procura a UBS; quem está estável e sem queixa some do radar, e é justamente essa pessoa que o indicador conta.
O que parece certo é abrir mais vagas. O que funciona é decidir quem ocupa a vaga. A equipe testou, em ciclos PDSA curtos, três mudanças: a lista nominal das 240 pessoas, por microárea, com a data da última consulta; uma vaga por turno reservada a quem passou de seis meses; e o ACS levando, na visita, o convite com dia e horário.
O primeiro ciclo foi com um ACS e uma semana. Funcionou para quem estava em casa de manhã e falhou para quem trabalhava fora; o segundo ciclo abriu a vaga reservada também no fim da tarde. Só depois de dois ciclos a mudança foi para as cinco microáreas.
O antes e o depois lidos no tempo, não em dois pontos
Comparar “41 no ano passado” com “63 agora” seria ler dois pontos isolados, e dois pontos não separam melhoria de oscilação. O gráfico de tendência mostra outra coisa: 14 meses variando em torno da mesma mediana, com causas comuns, e depois dez meses seguidos acima dela. A regra de seis ou mais pontos consecutivos do mesmo lado da mediana é o que autoriza dizer que o processo mudou.
A leitura no tempo também mostra a forma da subida: lenta nos dois primeiros meses, quando só uma microárea usava a lista, e mais rápida quando as cinco aderiram. Essa é a assinatura de uma mudança que se espalha, não de um mutirão. Ler séries assim, separando causa comum de sinal, é parte central da formação Green Belt, e cabe igualmente no consultório de uma UBS.
Para não se enganar, a equipe acompanhou três tipos de indicador, como descrito em tipos de indicadores: o resultado (pontuação do C4), o processo (proporção das vagas reservadas usadas por quem estava atrasado) e o equilíbrio (tempo de espera da demanda espontânea, que não podia piorar). Os três estão na mesma lógica dos indicadores de saúde usados na gestão do território.
Lean na Atenção Primária começa assim: fluxo de pessoas, não de papéis. A Escola EDTI trata esse raciocínio no curso de Lean Healthcare e, para um primeiro contato, na Introdução ao Lean Healthcare.
A equipe que subiu o indicador sem cuidar de ninguém a mais
Na mesma UBS, outra equipe também viu o C4 subir: de 39 para 55 em dois meses. A causa foi uma limpeza de cadastro. Saíram 70 pessoas com diabetes que tinham mudado de território ou estavam duplicadas; o denominador caiu de 250 para 180, e a média subiu. O número de consultas realizadas no período ficou igual.
A limpeza era necessária, porque cadastro de qualidade também conta no componente de vínculo. Mas a equipe comemorou como melhoria do cuidado algo que foi melhoria do registro. Mudança no número não é melhoria no processo. A advertência vale para qualquer equipe de Saúde da Família que comece a ser avaliada pela classificação real em 2027: acompanhe numerador e denominador separados, no tempo, e desconfie de saltos que nenhuma mudança testada explica.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Do indicador à mudança testada. A equipe do caso não precisou de mais vagas; precisou de um método para escolher o que mudar, testar em pequena escala e ler o resultado no tempo. É esse o conteúdo do curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI: o Modelo de Melhoria, os ciclos PDSA e a leitura de indicadores de resultado, processo e equilíbrio aplicados a equipes de saúde.
Perguntas frequentes sobre a Estratégia Saúde da Família
Qual a composição mínima de uma equipe de Saúde da Família?
Pela PNAB (Portaria nº 2.436/2017): médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, todos com 40 horas semanais. Equipes de saúde bucal e multiprofissionais podem se somar.
Quantas pessoas uma equipe de Saúde da Família acompanha?
Pela Portaria GM/MS nº 3.493/2024, o parâmetro vai de 2.000 pessoas por equipe em municípios de até 20 mil habitantes a 3.000 nos acima de 100 mil, com limite de 50% acima do parâmetro. Cada ACS acompanha até 750 pessoas.
Quais são os atributos da Atenção Primária na ESF?
Os essenciais, segundo Barbara Starfield, são primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado. Orientação familiar e comunitária e competência cultural são os atributos derivados.
O que mudou com a Portaria 3.493/2024?
Ela criou a nova metodologia de cofinanciamento federal da APS, com componentes fixo, de vínculo e acompanhamento territorial, de qualidade e outros. A transição foi ajustada pela Portaria GM/MS nº 10.994/2026; confira os prazos vigentes no Ministério da Saúde.
Qual a diferença entre ESF e UBS?
UBS é o estabelecimento físico. ESF é o modelo de organização do trabalho: uma UBS pode abrigar várias equipes de Saúde da Família, cada uma responsável pelo seu território.
Como começar a melhorar o trabalho de uma equipe de Saúde da Família na prática?
Escolha um indicador de qualidade, separe numerador e denominador, coloque os últimos 12 meses em um gráfico de tendência e teste uma mudança pequena, com um ACS e uma semana, antes de levá-la à equipe inteira.