Na reunião de equipe de uma unidade básica de saúde, a mesma fila foi descrita de três jeitos. Para a médica, faltava profissional: a agenda estava cheia até o fim do mês. Para a recepção, faltava vaga: todo dia, às 7h, havia mais gente na porta do que fichas. Para a agente comunitária, o problema era outro: metade dos hipertensos da microárea dela não aparecia na unidade havia mais de um ano.
As três estavam descrevendo o mesmo sistema, cada uma de um ponto. E as três estavam certas sobre o que viam. O que nenhuma enxergava sozinha era que a agenda cheia de retornos de rotina, a fila da porta e o paciente que some são três sintomas da mesma decisão sobre como o acesso é organizado. Esta página é o guia da família de atenção primária e SUS no site da Escola EDTI.
O que é atenção primária à saúde?
Atenção primária à saúde (APS) é o nível do sistema de saúde que funciona como porta de entrada preferencial, acompanha as pessoas ao longo do tempo, resolve a maior parte das necessidades de saúde de uma população e coordena o cuidado com os demais serviços.
O que ela não é: um pronto-atendimento de bairro nem um lugar só para casos simples. Uma APS que funciona é, ao mesmo tempo, a porta de entrada e o centro de comunicação da rede. Quando ela vira só porta, o hospital e a emergência recebem o que deveria ter sido acompanhado na unidade.
A descrição clássica da APS vem de Barbara Starfield, que definiu quatro atributos essenciais: primeiro contato (acesso), longitudinalidade (vínculo ao longo do tempo), integralidade (cuidar do conjunto das necessidades) e coordenação (garantir que o cuidado em outros pontos da rede volte para a unidade). Cada um desses atributos pode ser medido, e é por isso que eles servem como roteiro de melhoria.
Atenção primária no SUS: o que organiza o trabalho
No Brasil, a APS é organizada principalmente pela Estratégia Saúde da Família, com equipes responsáveis por uma população definida em território. As diretrizes estão na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), publicada pela Portaria nº 2.436/2017 do Ministério da Saúde. O financiamento federal mudou em 2024: a Portaria GM/MS nº 3.493/2024 instituiu uma nova metodologia de cofinanciamento da APS, no lugar do programa Previne Brasil. As regras detalhadas e os indicadores de cada componente estão nas publicações do Ministério da Saúde, que são a fonte a consultar.
O que a norma define é a estrutura. O que ela não resolve é a pergunta de cada equipe na segunda-feira: por que a fila da porta não diminui, por que os mesmos pacientes voltam descompensados, por que o resultado do exame chega e ninguém chama o paciente. Essas são perguntas de processo.
O mapa da família: atenção primária e SUS
As peças abaixo tratam partes desse sistema. A família está em construção; temas como gestão de UBS, vigilância epidemiológica e segurança do paciente na atenção primária entram nos próximos meses.
Qualidade e indicadores na saúde pública
- Qualidade na saúde pública: o arcabouço do SUS para avaliar o cuidado.
- Como medir qualidade em saúde e principais indicadores de qualidade em saúde.
- Tríade de Donabedian: estrutura, processo e resultado.
- Triple Aim e Quadruple Aim: o que o sistema tenta melhorar ao mesmo tempo.
Segurança do paciente fora do hospital
- Notificação de incidentes e cultura de segurança.
- Identificação do paciente e conciliação medicamentosa, que são tão críticas na unidade básica quanto no hospital.
- Farmacovigilância.
Coordenação com a rede
- Reinternação: o indicador hospitalar que, muitas vezes, mede a falha de acompanhamento depois da alta.
- NIR e regulação de leitos.
- Experiência do paciente.
Melhoria em saúde
- O que é melhoria em saúde e o trabalho do IHI.
- Epidemiologia: o guia de medidas de frequência e de evidência, que faz fronteira com esta família.
Como medir os atributos da APS
Voltando à UBS da reunião: a equipe decidiu medir antes de discutir. Durante quatro semanas, registrou três coisas. Quantas pessoas chegavam à porta sem conseguir atendimento no dia; quantos horários da agenda eram ocupados por retornos de rotina que poderiam ser renovação de receita ou atendimento de enfermagem; e, entre os 212 hipertensos cadastrados, quantos tinham pressão arterial registrada nos últimos seis meses. O último número foi o que mais incomodou: 81 pessoas, 38%.
Esse número é um indicador de longitudinalidade. Não diz se a pressão está controlada; diz se a unidade está acompanhando. E ele conversa com os outros dois: os horários ocupados por retorno de rotina eram justamente os que faltavam para quem precisava ser visto. A pergunta passou a ser de processo: o que muda se a renovação de receita de hipertenso estável sair da agenda médica?
A equipe testou a mudança com uma só agente comunitária e um só dia de agenda por semana (o ciclo PDSA, em pequena escala). Em doze semanas, a proporção de hipertensos com registro recente chegou a 54% (115 de 212). Nenhum profissional foi contratado. Esse tipo de projeto, com indicador de resultado, de processo e de equilíbrio, é o que a formação Green Belt ensina a conduzir do início ao fim.
Por que a APS é o melhor lugar para começar a melhorar
A unidade básica tem uma vantagem que o hospital raramente tem: população definida. Sabe-se quem são os hipertensos, as gestantes, as crianças do território. Isso transforma muitos indicadores em proporções com denominador conhecido, o que é a condição para medir de verdade. Para quem quer a base de Lean aplicada à saúde, o curso introdutório de Lean Healthcare e a página do curso de Lean Healthcare são o próximo passo.
| Atributo (Starfield) | Pergunta de processo | Indicador possível |
|---|---|---|
| Primeiro contato | Quem procura a unidade consegue ser atendido? | Pessoas que voltam sem atendimento por dia; tempo até a próxima consulta disponível |
| Longitudinalidade | A unidade acompanha quem precisa ser acompanhado? | Proporção de pessoas com condição crônica com registro recente |
| Integralidade | A unidade resolve o conjunto das necessidades? | Proporção de encaminhamentos que poderiam ter sido resolvidos na unidade |
| Coordenação | O cuidado feito em outro ponto volta para a unidade? | Proporção de altas hospitalares com contato da equipe em até 7 dias |
O erro que se repete na próxima segunda-feira
Na próxima reunião de equipe, alguém vai propor resolver a fila da porta abrindo mais fichas às 7h. Parece certo, porque a fila diminui no primeiro dia. Mas, se os horários da agenda continuam ocupados por retornos que não precisavam de consulta, as fichas extras saem do tempo de quem deveria ser acompanhado, e o hipertenso que sumiu continua sumido. O erro de amanhã é tratar o sintoma que se vê na porta e piorar o que não se vê no território.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Medir o acesso, testar uma mudança com uma equipe e só então expandir: esse é o método do curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde.
Perguntas frequentes sobre atenção primária à saúde
Qual a diferença entre atenção primária e atenção básica?
No Brasil, os termos são usados como equivalentes nos documentos oficiais. “Atenção básica” é o nome que aparece na PNAB; “atenção primária à saúde” é o termo internacional.
Quais são os atributos da atenção primária?
Os quatro essenciais de Barbara Starfield: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação. A literatura acrescenta atributos derivados, como orientação familiar e comunitária e competência cultural.
O que é a Estratégia Saúde da Família?
O modelo prioritário de organização da APS no SUS, com equipes multiprofissionais responsáveis por uma população definida em território, incluindo agentes comunitários de saúde.
Como é financiada a atenção primária no SUS?
Por recursos das três esferas de governo. O cofinanciamento federal segue, desde 2024, a metodologia da Portaria GM/MS nº 3.493/2024, que substituiu o Previne Brasil. Os componentes e valores estão nas publicações do Ministério da Saúde.
Quais indicadores medir numa UBS?
Comece pelos que têm denominador conhecido: proporção de pessoas com condição crônica acompanhadas, gestantes com pré-natal iniciado cedo, crianças com vacinação em dia, e o tempo até a próxima consulta disponível.
Preciso de certificação para aplicar melhoria na atenção primária?
Não para começar: um indicador bem definido e um teste pequeno já são melhoria. A formação estruturada ajuda quando o projeto envolve várias equipes, como no curso Fundamentos da Escola EDTI.