Sete e dez da manhã. A técnica de enfermagem do home care toca a campainha, a filha abre a porta já pedindo desculpas, e no travesseiro está a sonda, enrolada como um fio de telefone antigo. O esparadrapo continua colado no nariz do pai, de 82 anos. Só o esparadrapo.
Volte quatro horas. Às três, ele acordou confuso e puxou alguma coisa que incomodava. Volte mais: às onze da noite, a filha deu a última dieta e notou que a marca de caneta na sonda estava “um pouco mais para fora”, mas não sabia se isso importava. Volte três dias: na visita anterior, a evolução registrou “sonda bem posicionada”, sem dizer em que centímetro estava a marca. Volte ao dia da passagem: a confirmação foi feita, conferida e assinada. Uma vez.
A sonda não saiu às três da manhã. Ela vinha saindo havia dias, e ninguém tinha como ver.
O que é sonda nasogástrica?
Sonda nasogástrica (SNG) é um tubo flexível introduzido pelo nariz até o estômago, usado para drenar ou descomprimir o conteúdo gástrico, coletar amostras ou, em alguns casos, administrar dieta e medicamentos. Quando a ponta é posicionada além do estômago, no duodeno ou jejuno, chama-se sonda nasoenteral (SNE), a mais usada para nutrição prolongada, inclusive em casa.
Da sonda de Levin à sonda que vai para casa
A sonda nasogástrica de uso hospitalar ganhou forma na década de 1920, com a sonda de Levin: um tubo de borracha de uma só luz, pensado para drenar o estômago de pacientes acamados, ao lado de alguém da equipe. Nas décadas seguintes vieram materiais mais finos e flexíveis, toleráveis por semanas, e com eles a sonda saiu da enfermaria e foi para o quarto de casa.
Essa migração mudou o problema sem que o processo acompanhasse. A sonda de Levin vivia sob olhar contínuo. A sonda de hoje passa a maior parte do tempo longe de qualquer profissional, presa por um pedaço de fita, num paciente que pode estar confuso, em uma casa onde quem dá a dieta é um familiar. A confirmação de posicionamento foi desenhada para o primeiro cenário e continua sendo tratada como se ele valesse.
Indicação, escolha de calibre e via, e o que fazer diante de cada complicação são decisões clínicas, do protocolo da instituição e da equipe que assiste o paciente. Aqui, o assunto é o processo: como a posição é confirmada, registrada e conferida no tempo.
SNG e SNE: o que muda para o processo
| Aspecto | Sonda nasogástrica (SNG) | Sonda nasoenteral (SNE) |
|---|---|---|
| Onde fica a ponta | Estômago | Além do estômago (duodeno ou jejuno) |
| Uso em linhas gerais | Drenagem, descompressão, uso curto | Nutrição por semanas, inclusive em casa |
| Material | Mais calibrosa e rígida | Mais fina e flexível, mais fácil de deslocar sem perceber |
| Confirmação na passagem (Cofen 619/2019) | Testes de confirmação pelo enfermeiro | Testes pelo enfermeiro e encaminhamento para exame radiológico |
| Custo de uma perda | Nova passagem e nova confirmação | Nova passagem, nova radiografia, dieta interrompida |
A Resolução Cofen nº 619/2019 estabelece que a inserção dessas sondas é privativa do enfermeiro, que cabe a ele realizar os testes de confirmação do trajeto e, na sonda nasoenteral, solicitar e encaminhar o paciente para exame radiológico que confirme a localização, além de registrar o procedimento em prontuário. Confira o texto vigente no portal do Cofen ao montar o seu protocolo.
Confirmação de posicionamento: evento ou estado?
Quase todo protocolo trata a confirmação como um evento: acontece na passagem, é registrada, está feita. O que parece certo é exigir que esse evento seja impecável. O que funciona é perceber que a posição é um estado, e estados mudam. Tosse, vômito, aspiração, mobilização no leito, um puxão de madrugada: cada um pode deslocar alguns centímetros sem que nada pareça diferente.
Por isso a etapa crítica não é só a confirmação inicial, é a reconfirmação antes de cada uso, ancorada num dado simples: o comprimento externo da sonda, lido na marca e anotado em centímetros. “Sonda bem posicionada” é uma opinião. “Marca em 52 cm, igual à da passagem” é um dado que o próximo profissional pode comparar.
Um checklist de passagem ajuda, desde que não pare na passagem. A lógica de listas curtas, verificadas no ponto de uso, está em checklist hospitalar de qualidade; o mesmo raciocínio de dispositivo que fica no paciente por dias aparece na sondagem vesical, onde o risco também cresce com os dias e não com o ato.
Perda de sonda como indicador
A saída não planejada de sonda oro ou nasogastroenteral é um indicador já usado em terapia nutricional e enfermagem no Brasil, presente nas referências do ILSI-Brasil e no manual de indicadores de enfermagem do programa CQH. A forma usual divide o número de saídas não planejadas pelo número de pacientes com sonda-dia do período e multiplica por 100.
Imagine, de forma ilustrativa, 40 pacientes com sonda em atenção domiciliar ao longo de um mês: 1.200 sondas-dia. Houve 18 perdas, ou 1,5 por 100 sondas-dia. O que fazer com esse número?
A tentação é comparar com uma meta, achar que está razoável e seguir. Mas o número do mês sozinho não diz se o processo está estável ou piorando. Em gráfico de execução semanal, ao longo de seis meses, ele mostra o padrão; estratificado por horário, mostra que 11 das 18 perdas aconteceram entre 22h e 6h, quando não havia profissional na casa. Separar variação de causa comum de um sinal de causa especial é exatamente o que se aprende no Green Belt, e esse dado muda o alvo da mudança: não é a técnica de passagem, é a noite.
Esse indicador de resultado precisa de companheiros. De processo: a proporção de usos com a marca externa registrada em centímetros. De equilíbrio: a proporção de pacientes com contenção ou restrição adicional, para garantir que a queda das perdas não veio à custa de mais restrição. A família completa de indicadores do setor está em indicadores de enfermagem, e cada perda com dano merece entrar no fluxo de notificação de incidentes.
Da folha assinada ao dado que se compara
Na carteira do exemplo, a mudança testada em ciclo PDSA foi pequena: em cinco pacientes, a equipe deixou um cartão na geladeira com a marca de referência e um campo para o cuidador anotar o centímetro a cada dieta, e combinou que qualquer diferença gerava ligação para a enfermeira. A predição era que metade dos deslocamentos seria detectada antes da perda. Em quatro semanas, houve seis diferenças anotadas, quatro detectadas antes da saída da sonda. Ressalva: cinco pacientes e quatro semanas mostram que a mudança é viável, não que reduz perdas; isso se vê na série dos meses seguintes.
O que mudou não foi o checklist da passagem, que já era bem feito e assinado. Foi o dado que existe entre uma visita e outra. Esse desenho do fluxo de cuidado como sistema, da casa à equipe, é o que tratam o curso de Lean Healthcare e a Introdução ao Lean Healthcare; o contexto do trabalho da equipe está no hub de enfermagem.
Posicionamento é uma série, não um carimbo
Volte à cena do travesseiro. A sonda foi confirmada corretamente, e ainda assim se perdeu. Isso obriga a redefinir o conceito central: posicionamento de sonda não é um fato que se confirma, é uma série que se acompanha. Cada leitura da marca é um ponto; a sequência de pontos é o que diz se a sonda está onde deveria. Um carimbo no prontuário responde à pergunta de ontem. A série responde à de agora.
Notas. Os números do exemplo são ilustrativos. O método de confirmação, a periodicidade e quem pode conferir a marca dependem do protocolo da instituição e da norma do Cofen vigente; esta página não substitui protocolo nem julgamento clínico.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Transformar uma etapa assinada uma vez em uma série acompanhada, com predição e teste pequeno, é o método que o curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, ensina a aplicar em problemas como a perda de sonda.
Perguntas frequentes sobre sonda nasogástrica
Qual a diferença entre sonda nasogástrica e nasoenteral?
A ponta da sonda nasogástrica fica no estômago; a da nasoenteral, além dele, no duodeno ou jejuno. A nasoenteral é mais fina e flexível e costuma ser usada para nutrição por períodos mais longos, inclusive em casa.
Quem pode passar sonda nasogástrica?
Pela Resolução Cofen nº 619/2019, a inserção de sonda oro/nasogástrica e nasoenteral é privativa do enfermeiro na equipe de enfermagem. Confira o texto vigente e o protocolo da sua instituição.
Como é confirmado o posicionamento da sonda?
Na passagem, o enfermeiro realiza os testes de confirmação definidos em protocolo e, na sonda nasoenteral, a norma do Cofen prevê encaminhamento para exame radiológico. Depois disso, o comprimento externo marcado na sonda deve ser registrado para comparação a cada uso.
Como calcular o indicador de perda de sonda?
Divida o número de saídas não planejadas pelo número de pacientes com sonda-dia do período e multiplique por 100. Com 18 perdas em 1.200 sondas-dia, o resultado é 1,5 por 100 sondas-dia. Acompanhe no tempo, não só o fechamento do mês.
Por que a sonda sai com tanta frequência em home care?
Porque passa a maior parte do tempo sem um profissional por perto, fixada só por fita, em pacientes que podem estar confusos à noite. Estratificar as perdas por horário e situação costuma mostrar onde o processo tem lacuna.
Um checklist de sonda nasogástrica é suficiente sozinho?
Não. O checklist garante que a passagem siga o padrão, mas a posição muda depois dela. Sem um dado registrado a cada uso e sem acompanhar a perda de sonda no tempo, o checklist documenta o dia da passagem e fica cego para os dias seguintes.