A gerência de enfermagem de um hospital quis saber se o turno noturno está associado a dor lombar na equipe. Fez a pergunta mais rápida possível: num mesmo dia, perguntou a todos os profissionais se estavam com dor. Resultado: 18% no noturno, 22% no diurno. A conclusão quase saiu no relatório: o noturno não piora, talvez até proteja. (Caso ilustrativo.)
A medida estava certa e a conclusão, errada. Quem desenvolve dor no noturno tende a pedir transferência para o diurno, ou a sair do hospital. A foto de um dia conta quem ficou, não quem adoeceu. Para saber quem adoeceu, é preciso partir de pessoas sem dor, separá-las pela exposição e acompanhá-las ao longo do tempo, contando os casos novos. Esse desenho tem nome: estudo de coorte.
O que é estudo de coorte?
Estudo de coorte é um estudo observacional que acompanha, ao longo do tempo, um grupo de pessoas inicialmente sem o desfecho, classificadas pela exposição, para comparar com que frequência o desfecho aparece em expostos e não expostos. A palavra vem das coortes romanas: um grupo que marcha junto.
Do princípio: por que acompanhar no tempo
Comece pela pergunta mais simples possível. Para dizer que uma exposição contribui para um desfecho, o que precisa ser verdade? Pelo menos uma coisa: a exposição tem de vir antes do desfecho. Se você mede as duas no mesmo dia, não sabe qual veio primeiro, nem quem já saiu do grupo por causa do desfecho.
Daí sai o desenho inteiro, em quatro passos.
Primeiro, escolha pessoas sem o desfecho no início. No caso do exemplo, profissionais admitidos sem queixa de dor lombar. Segundo, classifique-as pela exposição: noturno ou diurno. Terceiro, acompanhe todas pelo mesmo período, registrando quem desenvolve o desfecho. Quarto, compare a proporção de casos novos em cada grupo. Essa proporção é a incidência, e a razão entre as incidências de expostos e não expostos é o risco relativo.
Ninguém inventou essas regras por gosto. Elas saem, uma a uma, da exigência de que a causa venha antes do efeito e de que ninguém suma da conta sem ser contado.
Exemplo de estudo de coorte: o turno e a lombalgia
O hospital refez a pergunta da forma certa. Acompanhou por 36 meses 500 profissionais de enfermagem admitidos sem dor lombar: 200 alocados no noturno e 300 no diurno. Registrou os casos novos a cada trimestre, inclusive dos que mudaram de turno ou saíram, contando cada um no grupo em que começou.
No noturno, 46 dos 200 desenvolveram lombalgia: incidência acumulada de 23%. No diurno, 39 dos 300: 13%. O risco relativo é 23 ÷ 13, cerca de 1,8. A foto dizia que o noturno protegia; o filme diz que o risco no noturno é quase o dobro. Os dois números são verdadeiros. Só um responde à pergunta.
Ressalva necessária: o exemplo é ilustrativo e não ajustou para fatores que podem confundir a comparação, como idade, setor e carga de pacientes dependentes. Um estudo de verdade precisaria fazer isso. A diferença entre incidência e prevalência é o coração do erro inicial: a gerência mediu prevalência e tirou conclusão de incidência.
Coortes que mudaram a medicina
Duas coortes mostram a força do desenho. O Framingham Heart Study começou em 1948, em Framingham, Massachusetts, com 5.209 adultos de 30 a 62 anos, e identificou fatores de risco cardiovascular que hoje fazem parte da prática clínica (NHLBI). O British Doctors Study, de Richard Doll e Austin Bradford Hill, acompanhou a partir de 1951 cerca de 34 mil médicos britânicos e seus hábitos de fumar; o seguimento de 50 anos foi publicado no BMJ em 2004. Em ambos, o que tornou o resultado convincente foi o mesmo princípio do exemplo: exposição medida antes, desfecho contado depois, por muito tempo.
Coorte prospectiva e coorte retrospectiva
Na coorte prospectiva, o pesquisador define o grupo hoje e acompanha para frente, como em Framingham. Na coorte retrospectiva, ou histórica, ele usa registros que já existem para reconstruir o grupo no passado e seguir até hoje. O hospital do exemplo poderia ter feito uma coorte retrospectiva com os registros de admissão e de saúde ocupacional dos últimos três anos, se esses registros fossem bons. A lógica é a mesma; muda a direção em que o pesquisador caminha, não a direção do tempo nos dados.
Coorte ou caso-controle?
A vizinha mais próxima da coorte é o estudo de caso-controle, e a diferença está no ponto de partida. A coorte parte da exposição e espera o desfecho. O caso-controle parte do desfecho, reúne pessoas que já o têm e pessoas semelhantes que não o têm, e olha para trás em busca da exposição. Caso-controle é mais rápido e barato, e é o desenho de escolha para desfechos raros; mas não mede incidência diretamente, e depende da memória ou de registros do passado. A coorte é mais lenta e cara, mas mede risco e respeita a ordem do tempo. O mapa completo dos desenhos está em tipos de estudo epidemiológico, dentro do guia de epidemiologia.
O que gestores de saúde aprendem com a coorte
O princípio vale fora da pesquisa. Toda vez que um serviço compara indicadores entre grupos num único momento, corre o risco do primeiro relatório do hospital: mede quem ficou, não o que aconteceu. Acompanhar um grupo definido ao longo do tempo, com o mesmo critério de contagem, é a forma de saber se uma mudança de processo funcionou. Na melhoria, isso se faz com indicadores em série no tempo, ciclos de teste e definição operacional clara, ferramentas da fase Medir do DMAIC ensinadas na formação Green Belt. O olhar sobre o fluxo de trabalho que gera a exposição, como a organização dos turnos e a carga física, é tema do curso de Lean Healthcare e da Introdução ao Lean Healthcare.
A coorte que perdeu a própria amostra
Um caso curto, para guardar. Um serviço montou uma coorte de profissionais recém-admitidos para estudar afastamentos. Começou bem: critérios claros, exposição medida na admissão. Mas não registrou quem saiu do hospital. Ao fim de dois anos, 40% da coorte tinha sumido dos dados, e os que sumiram eram justamente os que mais tinham se afastado antes de pedir demissão. O resultado final mostrava afastamentos baixos e iguais nos grupos. A coorte tinha virado, sem perceber, outra foto de quem ficou. Perda de seguimento não é detalhe de método: é a forma mais comum de uma coorte responder à pergunta errada.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Para aprender a acompanhar grupos e indicadores no tempo na rotina do serviço, conheça o curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde.
Perguntas frequentes sobre estudo de coorte
Estudo de coorte é experimental ou observacional?
Observacional. O pesquisador não decide quem é exposto; apenas observa a exposição que já existe e acompanha o desfecho.
Que medida de associação o estudo de coorte produz?
Principalmente o risco relativo, que é a razão entre a incidência nos expostos e a incidência nos não expostos. Também permite calcular incidências e diferenças de risco.
Quais as desvantagens do estudo de coorte?
Custo, duração e perda de seguimento. Para desfechos raros, é preciso acompanhar muita gente por muito tempo, e o caso-controle costuma ser mais viável.
Qual a diferença entre coorte e estudo transversal?
O transversal mede exposição e desfecho no mesmo momento, como a foto do exemplo; mede prevalência. A coorte acompanha no tempo e mede incidência.
Onde o estudo de coorte entra na formação em melhoria em saúde?
O princípio da coorte, seguir um grupo definido no tempo com critério fixo de contagem, é a base dos indicadores usados para avaliar mudanças. Na Escola EDTI, o curso de Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde trabalha essa leitura com séries no tempo e ciclos PDSA.