Um exame de rastreamento acerta 99% dos doentes e 99% dos sadios. Uma pessoa faz o exame e o resultado vem positivo. Qual é a chance de ela estar doente de verdade?
A resposta que parece óbvia é 99%. A resposta certa depende de uma informação que não está no enunciado: quantas pessoas daquela população têm a doença. Se a doença atinge 1% da população, a chance é de 50%. Pense em 10.000 pessoas: 100 doentes, dos quais o exame acusa 99; e 9.900 sadios, dos quais o exame erra 1%, ou seja, 99 falsos positivos. São 198 positivos, e só 99 deles estão doentes.
O enigma deixa de ser difícil assim que aparecem duas ideias: prevalência e valor preditivo. As duas são da epidemiologia. Esta página é o guia da família de epidemiologia e evidência no site da Escola EDTI.
Para que serve a epidemiologia na gestão de saúde
Quem trabalha com qualidade em saúde usa epidemiologia todos os dias, muitas vezes sem chamar pelo nome. Quando a CCIH calcula infecção por 1.000 cateteres-dia, está usando uma taxa de incidência. Quando a gestão compara a mortalidade de dois hospitais e pergunta se os pacientes eram igualmente graves, está pensando em confundimento. Quando alguém diz que “depois do protocolo a queda diminuiu”, está fazendo uma afirmação causal que precisa de desenho para ser sustentada.
A diferença entre usar esses conceitos de forma intuitiva e usá-los com rigor aparece no erro. Três erros são os mais comuns:
- Comparar contagens sem denominador. Doze quedas num mês podem ser muito ou pouco, conforme o número de pacientes-dia.
- Trocar prevalência por incidência. Uma conta quem tem; a outra, quem passou a ter.
- Ler associação como causa. Dois indicadores que sobem juntos podem ter uma terceira causa em comum, como explica a peça sobre correlação entre variáveis.
O que é epidemiologia?
Epidemiologia é a ciência que estuda a distribuição e os determinantes dos eventos relacionados à saúde em populações, e aplica esse conhecimento para controlar problemas de saúde. Distribuição é o “quem, onde e quando”; determinantes são o “por quê”.
A definição explica por que a epidemiologia interessa a quem gerencia processos: ela trabalha com populações, e não com o caso individual. O médico olha o paciente; a epidemiologia olha os 4.000 pacientes do trimestre e pergunta o que tinham em comum os que tiveram o evento. É o mesmo movimento do pensamento de sistema de Deming: o problema que se repete raramente está na pessoa e quase sempre está no processo.
Incidência e prevalência: a comparação que resolve a maior parte das confusões
| Incidência | Prevalência | |
|---|---|---|
| O que conta | Casos novos num período | Casos existentes num momento (ou período) |
| Denominador | População em risco, ou pessoa-tempo (ex.: pacientes-dia) | População total observada |
| Pergunta que responde | Qual o risco de passar a ter? | Qual a carga do problema agora? |
| Uso típico na gestão | Infecção associada a dispositivo, queda, lesão por pressão adquirida | Pacientes com lesão por pressão no dia do censo, diabéticos no território |
| Erro comum | Usar o número de pacientes como denominador quando o risco depende do tempo de exposição | Ler como risco: doença longa tem prevalência alta mesmo com incidência baixa |
Exemplo com número: uma unidade teve 6 infecções de corrente sanguínea num mês com 1.500 cateteres-dia, densidade de 4,0 por 1.000 cateteres-dia. No mês seguinte, 6 infecções com 2.400 cateteres-dia: densidade de 2,5. A contagem foi a mesma; o risco por dia de exposição caiu. Se a equipe tivesse olhado só “6 infecções”, teria concluído que nada mudou. Se tivesse comparado só esses dois meses, teria concluído que melhorou. As duas conclusões exigem a série no tempo, com limites, como na carta de controle de taxa de infecção.
O mapa da família: epidemiologia e evidência
A família reúne medidas de frequência, desenho de estudo e leitura de evidência. Temas como vigilância epidemiológica, tipos de estudo epidemiológico, densidade de incidência e sensibilidade e especificidade entram nas próximas semanas. Por enquanto, a leitura passa por estas peças:
Medir eventos em saúde
- Carta de controle para taxa de infecção.
- Principais indicadores de qualidade em saúde e indicadores de segurança do paciente.
- Notificação de incidentes: de onde vem o numerador.
- Análise de dados na saúde.
Estatística por trás da evidência
- Estatística básica: o guia de média, desvio padrão e distribuição.
- Teste de hipótese.
- Correlação entre variáveis e a diferença para causalidade.
- Variação estatística: causas comuns e causas especiais.
- Vieses cognitivos, que afetam quem lê o dado.
Onde a evidência vira processo
- Infecção hospitalar e CCIH.
- Atenção primária à saúde: o guia da família que trabalha com população definida em território.
Da evidência ao teste local
A evidência publicada diz o que funcionou em média, em outro lugar, com outras pessoas. Ela é necessária para escolher o que testar. Não é suficiente para saber se vai funcionar na sua unidade, com a sua equipe e o seu fluxo. Essa segunda pergunta se responde com teste local, pequeno e medido: o ciclo PDSA do Modelo de Melhoria. A estrutura completa de um projeto assim, com indicadores e análise estatística, é o conteúdo da formação Green Belt. Para quem está começando em saúde, o curso introdutório de Lean Healthcare e a página do curso de Lean Healthcare são o ponto de partida.
Um caso curto
Um hospital comemorou a queda da taxa de quedas de 2,1% para 1,4% dos pacientes internados no ano seguinte ao novo protocolo. Na mesma época, o tempo médio de permanência tinha caído de 6,2 para 4,8 dias. Recalculada por 1.000 pacientes-dia, a taxa saiu de 3,4 para 2,9, uma diferença que estava dentro da variação dos meses anteriores. Ninguém tinha errado a conta. Tinha escolhido o denominador errado.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Escolher o denominador certo, ler a série no tempo antes de concluir e testar a mudança no próprio serviço: é o que separa o número que convence do número que engana. Esse é o conteúdo do curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, para profissionais de saúde que querem medir antes de mudar.
Perguntas frequentes sobre epidemiologia
O que estuda a epidemiologia?
A distribuição e os determinantes dos eventos de saúde em populações: quem adoece, onde, quando e por quê, e como usar isso para controlar o problema.
Qual a diferença entre incidência e prevalência?
Incidência conta casos novos num período, em relação à população em risco ou ao tempo de exposição. Prevalência conta todos os casos existentes num momento, em relação à população observada.
O que é valor preditivo positivo?
A probabilidade de a pessoa ter a doença dado que o teste deu positivo. Depende da sensibilidade, da especificidade e da prevalência: com doença rara, até um teste muito bom gera muitos falsos positivos.
Quais são os tipos de estudo epidemiológico?
Os principais são os descritivos (relato de caso, série de casos, estudo ecológico, transversal) e os analíticos (caso-controle, coorte e ensaio clínico randomizado).
O que é taxa por 1.000 pacientes-dia?
Uma densidade de incidência: o número de eventos dividido pelo total de dias de internação no período, multiplicado por 1.000. Corrige o efeito do tempo de exposição.
Qual a diferença entre saber epidemiologia e saber melhorar processos?
A epidemiologia diz o tamanho do problema e o que a evidência sugere testar. A melhoria de processos diz como testar a mudança no seu serviço e saber se ela funcionou. Os dois se encontram no método ensinado no curso Fundamentos da Escola EDTI.