Um paciente passa 24 horas no pronto-socorro. Recebeu 2.400 mL entre soro, medicação diluída e água por boca. A planilha de balanço hídrico fecha em +1.500 mL. A soma está certa: alguém refez a conta duas vezes. Mesmo assim, quem reconstrói o dia encontra um balanço de +500 mL. Onde foi parar um litro?
Guarde a pergunta. A resposta não está na fórmula, que tem uma subtração só. Está no caminho que cada mililitro percorre entre o cálice graduado e a célula da planilha.
O que é balanço hídrico?
Balanço hídrico é o registro de tudo o que entra e de tudo o que sai do corpo do paciente em líquidos, num período definido, e a diferença entre os dois totais. O resultado positivo diz que entrou mais do que saiu no período registrado; o negativo, o contrário.
Mais útil do que a definição é a função. O balanço hídrico serve para que a equipe enxergue uma tendência que nenhum olho percebe à beira do leito: 300 mL a mais por turno não aparecem no rosto do paciente, mas aparecem em três turnos somados. Ele é, portanto, um instrumento de medição no tempo. A leitura clínica do número e qualquer decisão a partir dele cabem ao médico e ao enfermeiro, pelo protocolo da instituição. Este artigo trata do que vem antes: como o número é produzido e por que ele às vezes não merece confiança.
Planilha de registro de balanço hídrico (soma ganhos e perdas de um período)
Ganhos (mL)
Perdas (mL)
Ganhos 2.400 mL · Perdas 900 mL · Balanço do período: +1.500 mL
1 perda(s) sem volume medido: o total de perdas está subestimado e o balanço não deve ser lido como completo.
Ferramenta de estudo e conferência: registra e soma, não interpreta o resultado nem indica conduta. Não substitui o impresso ou o prontuário da instituição, o protocolo institucional nem o julgamento clínico. Os valores iniciais são os do caso fictício deste artigo.
Como calcular o balanço hídrico, do princípio
Pense numa caixa-d’água com um registro de entrada e vários ralos. Se você quer saber se ela está enchendo, não precisa medir o nível: basta anotar tudo o que entrou e tudo o que saiu. O corpo do paciente é essa caixa no período do registro.
A conta, então, é uma só: balanço hídrico = total de ganhos − total de perdas, no mesmo período e na mesma unidade (mL). Ela é feita em parciais, a cada turno ou plantão, e as parciais se somam no fechamento de 24 horas. A parcial existe por um motivo de método: ela permite ver o balanço como uma série no tempo, e não como um número isolado no fim do dia.
Aplique o princípio ao caso da abertura. Os ganhos foram 2.400 mL e as perdas registradas, 900 mL. Para o balanço real ser +500 mL, o paciente precisaria ter perdido 1.900 mL. A diferença, 1.000 mL, é exatamente o volume que saiu do paciente e não chegou à planilha.
O que entra em cada coluna costuma ser definido no impresso da instituição. A lista abaixo é a estrutura mais comum:
| Ganhos | Como o volume chega ao registro |
|---|---|
| Via oral | copo ou frasco graduado, anotado a cada oferta |
| Soros endovenosos | volume infundido, lido na bomba ou na bolsa |
| Diluição de medicações | volume do diluente de cada dose |
| Dieta e água por sonda | volume administrado em cada etapa |
| Perdas | Como o volume chega ao registro |
|---|---|
| Diurese | volume da bolsa coletora ou do cálice, a cada esvaziamento |
| Drenos | volume do reservatório, com horário |
| Vômito e débito de sonda | medido em recipiente graduado; sem medida, anotar o episódio |
| Perdas insensíveis | quando entram, entram por estimativa definida no protocolo |
Por que a planilha errou sem que ninguém errasse a conta
Volte ao pronto-socorro do caso deste artigo, um hospital geral, num plantão de corredor cheio. O paciente estava com sonda vesical de demora. A bolsa coletora foi esvaziada quatro vezes em 24 horas. Dois esvaziamentos foram anotados (900 mL). Os outros dois aconteceram na troca de plantão, por quem estava saindo, e somavam 800 mL. Houve ainda um vômito que foi limpo antes de qualquer medida; na reconstrução, a equipe estimou cerca de 200 mL.
Ninguém mentiu nem calculou errado. Cada pessoa fez uma tarefa certa, e o registro ficou incompleto no intervalo entre as tarefas. É o tipo de falha que não aparece em auditoria de conta, porque a conta fecha.
O padrão não é exclusivo de um serviço. No relatório Adding Insult to Injury, de 2009, a investigação nacional britânica NCEPOD revisou mortes de pacientes com lesão renal aguda e avaliou como boa a assistência de apenas metade deles. Entre os fatores apontados está a falta de monitorização simples, como a medida do débito urinário e o registro de observações. A lição para o balanço hídrico é direta: o elo fraco costuma ser a medição e a anotação, não o cálculo.
Onde o registro do balanço hídrico costuma falhar
As falhas se repetem em quatro pontos, e todos ficam antes da soma:
Esvaziamento sem anotação. A bolsa é esvaziada para não transbordar, e o volume fica para “anotar depois”. Na troca de plantão, o depois não chega. Perda sem medida. Vômito, evacuação líquida e extravasamento são limpos antes de medir; se a planilha não tem campo para o episódio, ele some. Soro trocado sem volume infundido. A bolsa nova é instalada e o volume da anterior não é lançado, ou é lançado o volume prescrito em vez do infundido. Diluição esquecida. Dez doses de 30 mL somam 300 mL de ganho que ninguém vê como “líquido”.
Repare que nenhuma dessas falhas depende de um profissional descuidado. Elas são causas comuns: aparecem em qualquer plantão porque o processo permite. Cobrar atenção trata a falha como causa especial e não muda a frequência com que ela volta. O que muda é o desenho do registro.
Há ainda uma pergunta anterior: o sistema de medição é confiável? Cálice sem graduação legível, bolsa coletora com escala grosseira e leitura a olho produzem variação entre medidores. Avaliar essa variação antes de confiar no número é o tema da análise do sistema de medição, estudada no Green Belt. Num serviço de saúde, ela começa com uma pergunta simples: duas pessoas lendo a mesma bolsa anotam o mesmo volume?
Como melhorar o registro sem pedir mais atenção à equipe
O caminho é testar mudanças pequenas e medir o efeito, em ciclos PDSA. Algumas mudanças que costumam ser testadas:
Anotar no mesmo gesto do esvaziamento, com a folha ou o tablet junto do leito. Criar na planilha o campo “perda sem medida”, com contagem de episódios, para que a lacuna fique visível. Fechar a parcial do balanço na passagem de plantão, com o volume das bolsas conferido pelos dois profissionais. Quando houver prontuário eletrônico, deixar a soma automática e exigir o horário de cada lançamento.
Para saber se a mudança funcionou, um indicador de processo útil é a proporção de balanços de 24 horas sem nenhum campo em branco e sem perda sem medida, acompanhada semana a semana num gráfico de execução. Como indicador de equilíbrio, observe o tempo de enfermagem gasto no registro: uma melhoria que dobra o trabalho não se sustenta. O balanço conversa com outros registros seriados, como os sinais vitais e o débito da sondagem vesical, e faz parte da rotina descrita no hub de enfermagem.
Essa forma de olhar o cuidado como processo, com fluxo, desperdício e erro tratados no sistema, é o centro do curso de Lean Healthcare; para um primeiro contato, há a Introdução ao Lean Healthcare.
Balanço hídrico confiável é propriedade do sistema de registro
O litro que faltava no caso da abertura não estava escondido na fórmula. Estava no intervalo entre o esvaziamento e a anotação, num campo que a planilha não tinha e numa troca de plantão sem conferência. Por isso o balanço hídrico não melhora com uma calculadora melhor nem com um aviso no mural.
Ele melhora quando o processo inteiro (medir, anotar na hora, somar por turno, conferir na passagem) é desenhado para que a perda não registrada seja difícil de acontecer e fácil de ver. A Resolução Cofen nº 736/2024, que regulamenta o processo de enfermagem, prevê que técnicos e auxiliares de enfermagem participem do processo também por meio das anotações de enfermagem; o balanço hídrico é uma das anotações em que essa participação se mede em mililitros.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Do registro que vaza ao registro que se sustenta. Descobrir onde o volume se perde é o primeiro passo; o segundo é testar uma mudança por vez, medir a proporção de balanços completos no tempo e decidir com dados se a mudança fica. Esse é o método ensinado no curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, pensado para profissionais de saúde que querem melhorar o processo em que trabalham, com o Modelo de Melhoria e ciclos PDSA.
Perguntas frequentes sobre balanço hídrico
Qual a fórmula do balanço hídrico?
Balanço hídrico = total de ganhos − total de perdas, em mL, no mesmo período. Some as parciais de cada turno para obter o balanço de 24 horas.
O que significa balanço hídrico positivo?
Que, no período registrado, entrou mais líquido do que saiu. Negativo significa o contrário. O que o resultado representa para aquele paciente é uma leitura clínica, feita pela equipe conforme o protocolo da instituição.
O que entra como ganho no balanço hídrico?
Ingestão oral, soros e medicações endovenosas (incluindo o volume de diluição), dieta e água por sonda e outros líquidos administrados. O impresso da instituição define a lista exata.
As perdas insensíveis entram na conta?
Depende do protocolo da instituição. Quando entram, entram por estimativa, e convém registrá-las numa linha separada para não misturar volume medido com volume estimado.
De quanto em quanto tempo se faz o balanço hídrico?
O registro é contínuo, a cada ganho ou perda; as parciais costumam fechar por turno ou plantão e o total, a cada 24 horas. A periodicidade é definida pela prescrição e pelo protocolo.
Como começar a usar o balanço hídrico na prática?
Comece pelo registro, não pela conta: anote cada volume com horário no momento em que ele é medido, registre também as perdas sem medida e confira a parcial na passagem de plantão. Depois acompanhe, semana a semana, a proporção de balanços completos.