Na reunião mensal de indicadores de uma maternidade, duas profissionais apresentam o mesmo trimestre e chegam a conclusões opostas. A coordenadora de educação mostra a lista de presença da roda de amamentação: 100% das puérperas do alojamento conjunto participaram. A enfermeira do alojamento mostra outro número: só 61% dos recém-nascidos saíram de alta em aleitamento materno exclusivo, e o telefone da unidade recebeu 48 ligações no mês com dúvida sobre a pega.
Responda antes de continuar: com esses dois números na mesa, a ação educativa funcionou? Guarde a sua resposta.
As duas estão certas, e é exatamente isso que revela o problema. A lista de presença mede quem esteve na sala. O aleitamento na alta mede o que aconteceu depois. Entre um número e outro existe um processo inteiro que ninguém está medindo, e é nesse intervalo que a educação em saúde acontece ou deixa de acontecer.
O que é educação em saúde?
Educação em saúde é o conjunto de ações educativas dirigidas à população para que as pessoas ganhem autonomia sobre o próprio cuidado e o da sua comunidade. O alvo é o usuário, não o profissional. O resultado esperado é um comportamento ou uma decisão diferente, não uma aula assistida.
A definição usada pelo Ministério da Saúde, no Glossário temático de gestão do trabalho e da educação na saúde, fala em “processo educativo de construção de conhecimentos em saúde” que visa à apropriação do tema pela população. A palavra que importa é apropriação: a mãe que sai da maternidade sabendo reconhecer uma pega correta se apropriou do tema; a que assinou a lista, não necessariamente.
Na prática, educação em saúde inclui grupos na Unidade Básica, orientação individual na consulta, visita domiciliar, materiais impressos, rodas em alojamento conjunto e campanhas. Ela é uma das atribuições centrais da Atenção Primária à Saúde, onde o vínculo com o território permite acompanhar se a orientação virou hábito. Na Estratégia Saúde da Família, o agente comunitário é muitas vezes quem verifica, na casa, o que a palestra não verifica.
Educação em saúde e educação permanente em saúde: qual a diferença?
Os nomes se parecem e os públicos são opostos. Educação em saúde se dirige à população. Educação permanente em saúde se dirige aos trabalhadores e acontece no próprio trabalho: parte dos problemas do serviço para mudar a prática da equipe. Ela é política pública desde a Portaria GM/MS nº 198, de 13 de fevereiro de 2004, que instituiu a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, com diretrizes revistas pela Portaria GM/MS nº 1.996/2007.
| Educação em saúde | Educação permanente em saúde | |
|---|---|---|
| Para quem | Usuários, famílias, comunidade | Profissionais e equipes do serviço |
| Ponto de partida | Necessidade de cuidado da população | Problemas do processo de trabalho |
| Onde acontece | UBS, domicílio, escola, alojamento conjunto | No próprio serviço, durante o trabalho |
| Mudança esperada | Autonomia e comportamento do usuário | Prática da equipe e organização do trabalho |
| Exemplo no caso | A mãe consegue amamentar sem ajuda antes da alta | A equipe passa a observar e registrar uma mamada em todo plantão |
Há ainda dois termos vizinhos. Educação na saúde é o campo amplo de formação dos profissionais, da graduação aos currículos. Educação continuada é a sequência de cursos com começo e fim definidos, como uma pós-graduação. A distinção aparece em Falkenberg e colegas (Ciência & Saúde Coletiva, 2014). No caso da maternidade, as duas primeiras se cruzam: para a mãe aprender, a equipe precisou mudar o jeito de ensinar.
Por que a lista de presença não mede educação em saúde
A lista de presença é um registro de que a ação foi oferecida. Ela é útil para o gestor provar que a roda aconteceu, e é por isso que costuma ser o único dado guardado. O problema é tratar o registro como resultado. Implementar a orientação é diferente de documentar que ela foi dada.
Uma ação educativa passa por pelo menos quatro etapas, e cada uma pode falhar sozinha: a orientação é oferecida; a pessoa entende; a pessoa consegue fazer; o comportamento se mantém depois que ela vai para casa. A roda de amamentação da maternidade do caso cobria muito bem a primeira etapa. Ninguém olhava a terceira.
Esse é o mesmo raciocínio da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, cujos critérios de habilitação estão na Portaria GM/MS nº 1.153/2014. Entre os Dez Passos, o passo 5 pede “mostrar às mães como amamentar”, e não apenas falar sobre amamentação. O passo 10 pede encaminhar as mães a grupos ou serviços de apoio após a alta, o que devolve a educação em saúde para a Atenção Primária.
Como medir uma ação educativa: resultado, processo e equilíbrio
Se a ação educativa pretende mudar um comportamento, ela precisa de um indicador de resultado que capture esse comportamento, de um indicador de processo que mostre se a mudança está sendo feita e de um indicador de equilíbrio que mostre o que pode piorar em outro lugar. A lógica completa da tríade está em tipos de indicadores.
No caso da maternidade, a equipe definiu assim:
- Resultado: proporção de recém-nascidos em aleitamento materno exclusivo no momento da alta, por semana.
- Processo: proporção de puérperas com uma mamada observada e registrada pela enfermagem antes da alta.
- Equilíbrio: minutos de enfermagem por plantão gastos na observação, e proporção de altas que atrasaram por causa dela.
Repare que nenhum dos três é a presença na roda. A roda continuou existindo; ela só deixou de ser a prova de que a educação aconteceu.
A ação educativa como mudança testada: o ciclo PDSA na maternidade
A pergunta da equipe passou a ser: o que podemos mudar para que mais mães saiam de alta conseguindo amamentar sem ajuda? Com o problema formulado assim, a ação educativa vira uma mudança a testar, e o ciclo PDSA dá a forma do teste.
Ciclo 1 (planejar e fazer). Predição: se uma enfermeira observar uma mamada de cada puérpera nas primeiras 24 horas, pelo menos 7 em cada 10 conseguirão amamentar sem ajuda no momento da alta. Teste em um plantão diurno, com quatro leitos, durante uma semana.
Estudar. Das 14 mães acompanhadas, 11 tiveram a mamada observada; as três que ficaram de fora nasceram depois das 18 horas e foram de alta antes do plantão seguinte. A observação levou, em média, 12 minutos por mãe. A predição acertou o efeito e errou a cobertura.
Agir. O ciclo 2 incluiu o plantão noturno e um campo obrigatório na passagem de plantão (“mamada observada: sim ou não”). O ciclo 3 trocou a pergunta “entendeu?” pelo pedido “me mostre como a senhora vai fazer em casa”, uma checagem por demonstração que não exige mais tempo.
Em 10 semanas, a proporção de puérperas com mamada observada passou de uma mediana de 22% para 81%. O aleitamento exclusivo na alta subiu de uma mediana de 61% para 74%, com oito pontos semanais seguidos acima da mediana anterior, um padrão difícil de atribuir ao acaso. Ler esses dados semana a semana, num gráfico de tendência, é o que separa uma melhoria de uma flutuação: um ponto isolado no mês seguinte não diria nada. As ligações com dúvida sobre pega caíram de 48 para 29 no mês. O indicador de equilíbrio ficou estável: nenhuma alta atrasou por causa da observação.
Ressalva necessária: o caso deste artigo é ilustrativo, com cerca de 180 nascimentos por mês, e o aleitamento na alta depende também de condições clínicas da mãe e do bebê que a ação educativa não controla. Por isso a equipe olhou o processo junto com o resultado. Esse desenho de projeto, com predição, ciclos curtos e leitura no tempo, é o que se pratica na formação Green Belt, aplicado a qualquer processo.
Educação em saúde dentro de um sistema de melhoria
O caso mostra por que educação em saúde não é responsabilidade de uma pessoa nem de um setor. A roda dependia da coordenação de educação; a observação da mamada dependia da escala de enfermagem; o registro dependia da passagem de plantão; o apoio depois da alta depende da UBS de referência. Mudar uma peça sem olhar as outras explica por que tantas campanhas bem-intencionadas não mexem no indicador.
Essa visão de processo é a mesma usada em fluxos assistenciais e administrativos no curso de Lean Healthcare; quem quer começar pela base do raciocínio enxuto em saúde tem a Introdução ao Lean Healthcare.
Educação em saúde se mede no comportamento, não na sala
A ação educativa termina quando a pessoa faz diferente, e não quando a palestra acaba.
De volta à reunião do início: a coordenadora e a enfermeira não discordavam sobre os fatos, discordavam sobre o que contava como resultado. Quando a equipe passou a medir a etapa em que a orientação vira prática, a roda de amamentação continuou existindo, mas ganhou companhia: uma observação de 12 minutos, um campo na passagem de plantão e uma pergunta trocada. Foi isso que moveu o indicador, e foi a leitura no tempo que permitiu saber que moveu.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Da ação educativa à mudança que se mede. A maternidade do caso não precisou de uma palestra melhor; precisou formular o problema, escolher indicadores de resultado, processo e equilíbrio e testar mudanças pequenas antes de espalhá-las. É esse o conteúdo do curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI: o Modelo de Melhoria, os ciclos PDSA e a leitura de dados no tempo aplicados a equipes de saúde, inclusive às que conduzem ações educativas.
Perguntas frequentes sobre educação em saúde
Qual o objetivo da educação em saúde?
Dar à população conhecimento e autonomia para cuidar da própria saúde e participar das decisões sobre ela. O objetivo se cumpre quando o comportamento ou a decisão muda, não quando a orientação é dada.
Qual a diferença entre educação em saúde e educação permanente em saúde?
Educação em saúde se dirige aos usuários e à comunidade. Educação permanente se dirige aos trabalhadores, acontece no serviço e parte dos problemas do processo de trabalho, conforme a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (Portaria GM/MS nº 198/2004).
Quem faz educação em saúde?
Todos os profissionais da equipe: enfermagem, medicina, agentes comunitários, nutrição, farmácia, psicologia, odontologia. Na Atenção Primária ela é atribuição comum da equipe, e não de um cargo específico.
Quais são exemplos de ações de educação em saúde?
Grupos de gestantes e de pessoas com doenças crônicas na UBS, orientação de alta, visita domiciliar, rodas em alojamento conjunto, ações em escolas e materiais educativos. Cada uma precisa de um indicador que mostre se a orientação virou prática.
Como avaliar uma ação de educação em saúde?
Defina um indicador de resultado (o comportamento esperado), um de processo (se a ação foi feita do jeito planejado) e um de equilíbrio (o que pode piorar), e acompanhe os três semanalmente em um gráfico de tendência.
Que erro as pessoas mais cometem com educação em saúde?
Tratar presença como resultado. A lista de presença prova que a ação foi oferecida; ela não diz se alguém aprendeu ou mudou. O segundo erro é avaliar com um único número antes e depois, sem olhar a série no tempo.