Em março, a UTI adulta de um hospital geral de 180 leitos lançou uma campanha de higiene das mãos. Teve cartaz, treinamento de 40 minutos para as três equipes, dispensador de álcool novo ao lado de cada leito e auditoria de observação na semana seguinte. A adesão medida pela observação saltou de 48% para 79%. O resultado foi apresentado na reunião de qualidade em abril, com aplausos.
Em agosto, uma nova rodada de observação encontrou 52%. Ninguém tinha mudado nada de propósito. Os dispensadores continuavam lá. O treinamento continuava no programa de integração. A melhoria simplesmente tinha evaporado, e ninguém sabia dizer quando.
Essa história, com outros números, se repete em quase todo hospital. Ela não é falta de esforço da equipe. É o resultado previsível de mudar tudo de uma vez, medir duas vezes e chamar isso de melhoria.
Como usar o PDSA na saúde?
O PDSA (Plan-Do-Study-Act) é o ciclo de teste do Modelo de Melhoria, usado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) em programas de segurança do paciente no mundo inteiro. Na saúde, ele serve para testar uma mudança em pequena escala (um plantão, um leito, um profissional), com uma predição escrita antes, medir o efeito ao longo do tempo e só ampliar o que se mostrou melhoria. Vários ciclos curtos, em sequência, substituem a grande implantação de uma vez.
As quatro etapas do ciclo, aplicadas a um processo assistencial
| Etapa | O que a equipe faz | Exemplo na higiene das mãos |
|---|---|---|
| Plan (planejar) | Define o objetivo do ciclo, a pergunta, a predição, quem faz o quê, onde, quando e como vai medir | “Se o dispensador ficar preso na grade da cama, e não na parede, a adesão no momento antes do contato com o paciente sobe para 70% no plantão da manhã de um leito em uma semana” |
| Do (fazer) | Executa o teste em pequena escala e registra o que aconteceu, inclusive o inesperado | Leito 4, plantão da manhã, 5 dias; observação de 20 oportunidades por dia |
| Study (estudar) | Compara o resultado com a predição e descreve o que se aprendeu | Adesão 66%; a equipe percebeu que o dispensador atrapalhava a grade ao baixar a cama |
| Act (agir) | Decide: adaptar, adotar ou abandonar a mudança, e planeja o próximo ciclo | Adaptar: dispensador no pé da cama; novo ciclo em dois leitos |
A etapa que mais falta nos hospitais é o Study. Sem a predição registrada no Plan, não há com o que comparar, e a equipe apenas verifica se “deu certo”. É por isso que a Escola EDTI usa PDSA, e não PDCA: o “S” existe para o aprendizado, não para a conferência da meta.
Por que a melhoria da UTI evaporou
Volte à campanha de março. Ela tinha cinco mudanças ao mesmo tempo, uma medida antes e uma depois, e nenhum indicador de processo acompanhado semana a semana. Três coisas aconteceram, e o PDSA teria mostrado cada uma.
Primeiro, com cinco mudanças juntas, ninguém sabia qual delas produziu o salto. Quando a adesão caiu, não havia o que reforçar. Segundo, a observação de abril aconteceu na semana seguinte ao treinamento, com a equipe sabendo que estava sendo observada (efeito Hawthorne). Terceiro, entre abril e agosto não houve nenhuma medida: a queda pode ter começado em maio, com a troca de metade da equipe noturna, e ninguém viu.
Como montar o primeiro ciclo PDSA no seu setor
- Escolha um processo com dor visível e que aconteça muitas vezes por dia: identificação do paciente, checagem de pulseira antes da medicação, passagem de plantão, tempo porta-triagem.
- Responda às três perguntas do Modelo de Melhoria: o que estamos tentando realizar, como saberemos se a mudança é uma melhoria, que mudança vamos testar.
- Defina o indicador de processo e como medir (definição operacional): quem observa, quantas oportunidades, em que turno.
- Escreva a predição antes do teste, com número e prazo.
- Teste pequeno e rápido: um leito, um plantão, uma semana. Ciclos grandes demoram e falham caro.
- Registre o ciclo numa folha e plote o indicador num gráfico de tendência, ponto a ponto.
- Decida e encadeie: cada Act gera o Plan seguinte, ampliando a escala quando a mudança se sustenta.
O PDSA não decide conduta clínica nem substitui protocolo. Ele testa a forma de organizar o processo para que o protocolo aconteça: onde fica o insumo, quem confere, em que momento, com qual lembrete. A decisão clínica continua com a equipe assistencial, conforme as normas da instituição e as orientações da ANVISA e do Ministério da Saúde.
Onde o PDSA se encaixa no sistema de qualidade do hospital
O ciclo é a unidade de aprendizado, mas não vive sozinho. Ele se liga à segurança do paciente, que define as metas e os eventos a evitar; aos indicadores do núcleo de qualidade, que mostram onde testar; e à gestão hospitalar, que precisa dar tempo à equipe para medir e estudar. Programas de melhoria que só cobram resultado e não liberam essas horas acabam fazendo campanha, não ciclo. Para quem quer ver o mesmo raciocínio aplicado ao fluxo do paciente, há o curso de Lean Healthcare e a introdução ao Lean Healthcare; e quem vai conduzir projetos maiores com análise estatística encontra o método completo na formação Green Belt.
Quando um hospital troca a campanha anual pelo ciclo semanal, o que muda não é só o indicador. Muda quem sabe por que ele está onde está. A equipe da UTI que mede a adesão toda semana vê a queda de maio em junho, não em agosto, e tem cinco ciclos registrados para saber o que funcionou da última vez.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Da campanha que evapora ao ciclo que se sustenta. O curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, ensina a montar o primeiro ciclo PDSA no seu setor, com predição, indicador de processo e leitura dos dados no tempo, para profissionais de saúde que querem melhorar o processo em que trabalham.
Perguntas frequentes sobre PDSA na saúde
Qual a diferença entre PDSA e PDCA na saúde?
As etapas parecem iguais, mas o PDSA põe a ênfase no Study: comparar o resultado com uma predição escrita antes. O PDCA, na prática, costuma virar verificação de meta. O IHI e o Modelo de Melhoria usam PDSA.
Quanto tempo deve durar um ciclo PDSA no hospital?
O mais curto possível para gerar dado: de um plantão a duas semanas nos primeiros ciclos. Ciclos longos atrasam o aprendizado.
Quem participa de um ciclo PDSA?
A equipe que faz o processo: enfermagem, técnicos, médicos, farmácia, administrativos. O núcleo de qualidade apoia com método e medida, mas não testa no lugar da equipe.
Que indicadores usar em um PDSA na saúde?
Um de resultado (por exemplo, infecções), um ou mais de processo (adesão ao passo testado) e um de equilíbrio (tempo de enfermagem, por exemplo), para conferir se a mudança não piorou outra parte.
PDSA serve para clínicas e unidades básicas?
Serve. Agendamento, tempo de espera, retorno de exames e busca ativa de faltosos são processos frequentes e bons para ciclos curtos.
O PDSA é suficiente sozinho?
Não. Ele precisa de um objetivo claro, de indicadores no tempo e de apoio da gestão para que a equipe tenha horas para medir e estudar. Esse conjunto é o que o curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, apresenta passo a passo.