O relatório mensal do pronto-socorro mostrava um número que todos gostavam de ver: 96% dos pacientes com qSOFA positivo na triagem tiveram o protocolo de sepse aberto em até uma hora. A meta era 90%. A coordenação considerava a triagem de sepse resolvida.
Responda antes de continuar: com esse número, dá para dizer que o hospital reconhece bem a sepse na porta? Pense no denominador antes de seguir.
Não dá. O indicador só olha os pacientes que o qSOFA já marcou. Os pacientes com sepse que o qSOFA não marcou não entram na conta, e é justamente aí que mora o risco. Uma medida pode estar em 96% e a triagem estar falhando em metade dos casos.
O que é o qSOFA?
O qSOFA (quick SOFA, ou SOFA rápido) é um escore de três critérios clínicos à beira do leito, proposto na definição Sepsis-3 de 2016, para identificar pacientes com suspeita de infecção que têm maior risco de evolução desfavorável. Ele não diagnostica sepse e, segundo a Surviving Sepsis Campaign de 2021, não deve ser usado como ferramenta única de triagem.
O escore foi publicado por Singer e colaboradores no JAMA, em 2016, no consenso internacional que redefiniu sepse como disfunção orgânica com risco de morte causada por uma resposta desregulada do organismo à infecção. Os três critérios são frequência respiratória de 22 incursões por minuto ou mais, alteração do nível de consciência (Glasgow abaixo de 15) e pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos. Cada critério vale 1 ponto; dois ou mais pontos configuram qSOFA positivo.
A atração do qSOFA é óbvia: não depende de exame de laboratório, cabe na triagem e usa sinais vitais que a equipe já coleta. A escala de Glasgow entra apenas como sinal de alteração mental.
qSOFA e SOFA: dois escores com papéis diferentes
O nome engana. O qSOFA não é uma versão resumida que substitui o SOFA; os dois têm funções distintas no processo.
| qSOFA | SOFA | |
|---|---|---|
| Itens | 3 critérios clínicos | 6 sistemas orgânicos (respiratório, coagulação, hepático, cardiovascular, neurológico, renal) |
| Precisa de laboratório? | Não | Sim (gasometria, plaquetas, bilirrubina, creatinina) |
| Onde é usado | Fora da UTI: enfermaria, pronto-socorro | Principalmente na UTI |
| Papel no Sepsis-3 | Sinalizar risco de evolução desfavorável | Definir disfunção orgânica (aumento de 2 pontos ou mais) |
| Escala | 0 a 3 | 0 a 24 |
Por que o qSOFA não serve como triagem única
Em 2021, as diretrizes internacionais da Surviving Sepsis Campaign (Evans e colaboradores, Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine) fizeram uma recomendação forte, com qualidade de evidência moderada: não usar o qSOFA, em comparação com SIRS, NEWS ou MEWS, como ferramenta única de triagem para sepse ou choque séptico.
O motivo é estatístico antes de ser clínico. O qSOFA foi desenhado para prever mortalidade entre pacientes com infecção, e faz isso razoavelmente. Mas um escore bom para prever desfecho grave pode ser ruim para encontrar todos os casos: ele tende a ficar positivo tarde, quando a disfunção já está instalada. Em linguagem de triagem, tem boa especificidade e baixa sensibilidade.
Por isso a pergunta do início importa. Um processo de triagem que depende só do qSOFA pode mostrar ótimos números de adesão e, ao mesmo tempo, deixar passar boa parte dos pacientes que precisavam do protocolo de sepse.
O que o caso do pronto-socorro revelou
O caso é ilustrativo. A equipe de qualidade do hospital decidiu testar o indicador de 96%. Em vez de partir do qSOFA, partiu do desfecho: listou os 120 pacientes que, no trimestre, tiveram diagnóstico de sepse confirmado na internação e voltou à ficha de triagem de cada um.
Só 52 deles (43%) tinham qSOFA positivo na triagem. Os outros 68 entraram com qSOFA de 0 ou 1 e tiveram o protocolo aberto, em média, 5 horas depois, quando a enfermaria percebeu a piora. O indicador de 96% era verdadeiro e irrelevante: media a adesão sobre a minoria que o escore encontrou.
A análise seguiu o caminho da segurança do paciente: a causa não era a equipe da triagem, que seguia o protocolo escrito. Era o desenho do protocolo, que usava um único escore como porta de entrada. A equipe redesenhou a triagem com um critério de alerta mais sensível, definido pela comissão médica do hospital, e manteve o qSOFA como informação de gravidade, não como filtro.
O indicador também mudou. Passou a ter duas medidas: uma de processo (tempo da chegada até a abertura do protocolo em todos os pacientes com sepse confirmada) e uma de equilíbrio (quantos alertas falsos por plantão, para não sobrecarregar a equipe). Esse desenho de medidas, com dados acompanhados no tempo, é a base dos indicadores de segurança do paciente e é trabalhado nos cursos de Lean Healthcare da Escola EDTI. A ressalva: um trimestre de dados mostra o tamanho do problema, mas só a série depois da mudança mostra se ela funcionou.
O tamanho do problema da sepse no Brasil
A conta da triagem pesa porque a sepse é frequente e letal nas UTIs brasileiras. O estudo SPREAD, publicado em 2017 no Lancet Infectious Diseases por Machado e colaboradores, avaliou um dia de internação em 227 UTIs, cerca de 15% das unidades do país. Cerca de 30% dos pacientes tinham sepse, e a mortalidade nesse grupo foi de 55,7%, sem diferença significativa entre hospitais públicos e privados.
Em escala humana: numa UTI de 20 leitos, isso equivale a cerca de 6 pacientes com sepse em um dia qualquer, e a 3 ou 4 óbitos entre eles. Uma parte dessa conta é decidida antes da UTI, na porta do hospital e na enfermaria, onde o qSOFA costuma ser aplicado.
Como usar o qSOFA dentro de um processo de melhoria
O qSOFA tem lugar no processo, desde que o processo não dependa só dele. Três decisões de desenho costumam fazer diferença. A primeira é separar o escore que encontra casos do escore que gradua gravidade. A segunda é medir a triagem pelo desfecho (todos os pacientes com sepse confirmada), e não só pelos pacientes que o escore marcou. A terceira é acompanhar o tempo até o protocolo em gráfico de tendência, para enxergar se uma mudança melhorou o processo ou se o mês foi apenas bom.
Na formação Green Belt com contexto hospitalar, esse raciocínio aparece na fase Medir do DMAIC, quando se pergunta se o indicador mede o que a equipe acha que mede. A Introdução ao Lean Healthcare é um ponto de partida para quem ainda não teve contato com o método.
Três perguntas para avaliar a triagem de sepse do seu hospital
Antes de confiar no indicador da sua unidade, responda: o denominador do seu indicador inclui os pacientes com sepse que o escore não marcou? Você sabe quanto tempo, em média, esses pacientes esperaram até o protocolo? E o seu dado é olhado mês a mês, em série, ou só comparado com a meta?
Se alguma resposta for “não sei”, o número verde do relatório ainda não diz se a triagem funciona. Diz apenas que o processo escrito está sendo seguido.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Para ir além do indicador: o curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde ensina a construir medidas de resultado, processo e equilíbrio, a ler dados no tempo e a testar mudanças em ciclos PDSA, como no redesenho da triagem descrito aqui.
Perguntas frequentes sobre qSOFA
Quais são os critérios do qSOFA?
Frequência respiratória de 22 incursões por minuto ou mais, alteração do nível de consciência (Glasgow abaixo de 15) e pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos. Cada um vale 1 ponto (Singer e colaboradores, JAMA, 2016).
qSOFA positivo significa que o paciente tem sepse?
Não. O qSOFA sinaliza maior risco de evolução desfavorável em pacientes com suspeita de infecção. O diagnóstico e a conduta são decisões da equipe médica, conforme o protocolo institucional.
Qual a diferença entre qSOFA e SOFA?
O qSOFA tem 3 critérios clínicos e é usado fora da UTI. O SOFA avalia 6 sistemas orgânicos com exames de laboratório e é usado para caracterizar a disfunção orgânica no Sepsis-3.
O qSOFA ainda é recomendado?
Como ferramenta única de triagem, não: a Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomenda não usá-lo isoladamente em comparação com SIRS, NEWS ou MEWS. Ele continua sendo usado como informação de gravidade em muitos protocolos.
Entender o qSOFA serve para quem não trabalha com qualidade?
Serve. Quem faz a triagem, quem coordena a enfermaria e quem monta o indicador precisam entender o que o escore encontra e o que ele deixa passar. Na Escola EDTI, essa leitura de medida e processo é ensinada para equipes assistenciais e de gestão, não só para a área da qualidade.