Na segunda-feira, um paciente foi operado no joelho errado. Na terça, a diretoria afastou a circulante de sala que preparou o campo e o cirurgião assinou uma nota de esclarecimento. Na quarta, o caso estava encerrado: “falha individual, profissional desligada, equipe orientada”. Quatro meses depois, na mesma sala, uma lateralidade trocada foi percebida com o paciente já anestesiado, a tempo de evitar a incisão. O processo que havia permitido o primeiro erro estava intacto, porque ninguém o tinha olhado. (Caso ilustrativo.)
A decisão rápida pareceu responsável. O custo apareceu depois, como sempre aparece quando um evento sentinela é tratado como problema de pessoa.
O que é evento sentinela?
Evento sentinela é um incidente de segurança do paciente que resulta em óbito, dano permanente ou dano temporário grave, e que não decorre do curso natural da doença. O nome vem da função: como uma sentinela, ele sinaliza que algo no sistema precisa de investigação imediata. A definição é da Joint Commission, acreditadora norte-americana, e é usada também por programas de acreditação hospitalar no Brasil.
| Termo | O que é | Exemplo |
|---|---|---|
| Evento adverso | incidente que resulta em dano ao paciente | flebite por cateter periférico |
| Evento sentinela | evento adverso com óbito, dano permanente ou dano temporário grave | cirurgia em lado errado; óbito por erro de medicação |
| Never event | evento grave que nunca deveria ocorrer, por ser evitável com barreiras conhecidas | corpo estranho retido após cirurgia |
| Quase erro | incidente que não atingiu o paciente | lateralidade trocada percebida antes da incisão |
Os conceitos de incidente, quase erro e dano seguem a Classificação Internacional para a Segurança do Paciente da OMS, adotada pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente. A diferença entre os três primeiros e o último está explicada em quase erro.
O que a norma brasileira exige e em que prazo
A RDC nº 36/2013 da ANVISA obriga os serviços de saúde a ter um Núcleo de Segurança do Paciente e a notificar eventos adversos no Notivisa. A Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 09/2025 detalha os prazos: o óbito decorrente de evento adverso deve ser notificado em até 72 horas a partir do ocorrido, e os óbitos e os never events exigem investigação completa, com análise de causa raiz e plano de ação, em até 60 dias corridos. A Joint Commission, para os hospitais que ela acredita, espera a análise abrangente em até 45 dias úteis. Os prazos e a lista de eventos podem ser atualizados; confira a versão vigente no portal da ANVISA.
O que fazer nas primeiras 72 horas
- Cuidar do paciente e da família. Tratamento do dano, comunicação honesta do que se sabe até aquele momento e um contato designado para a família.
- Preservar as evidências. Prontuário, equipamentos, embalagens, prescrições, escalas, gravações de sistemas. O que for descartado no primeiro dia não volta.
- Cuidar dos profissionais envolvidos. Quem participou de um evento grave costuma ser a chamada segunda vítima. Afastar sem análise, como no caso da circulante, destrói a principal fonte de informação sobre o que aconteceu.
- Notificar. Comunicar o Núcleo de Segurança do Paciente e, quando houver óbito, o Notivisa dentro de 72 horas.
- Montar a equipe de análise, com gente que conhece o processo e ninguém diretamente envolvido no comando da análise.
- Reconstruir a cronologia com entrevistas individuais, enquanto a memória é recente.
Por que a análise procura o sistema, não a pessoa
A circulante errou. Mas o erro só chegou ao paciente porque várias barreiras falharam juntas: a marcação do sítio cirúrgico tinha sido feita com caneta comum, apagada na antissepsia; a pausa antes da incisão do checklist de cirurgia segura acontecia com metade da equipe fora da sala; a escala do centro cirúrgico pôs duas cirurgias do mesmo procedimento, em lados opostos, em sequência. É o desenho que o modelo do queijo suíço descreve. Afastar a pessoa retira uma fatia do queijo e deixa os buracos onde estavam.
Isso não significa ausência de consequência. A cultura justa separa erro humano, comportamento de risco e conduta imprudente, e trata cada um de um jeito. O que ela não admite é usar a punição como substituto da análise. A investigação em si chega à causa raiz por um roteiro estruturado; o mais usado em hospitais é o Protocolo de Londres.
Como saber se o plano de ação funcionou
Evento sentinela é raro, e por isso contar eventos não diz se a barreira nova funciona: um hospital pode passar dois anos sem cirurgia em lado errado por sorte. O que diz é o indicador de processo. No caso do centro cirúrgico, a proporção de cirurgias com marcação de sítio visível no momento da pausa e a proporção de pausas feitas com a equipe completa, medidas semanalmente e lidas em série. É o mesmo raciocínio de teste e medição do PDSA na saúde, que aparece no curso de Lean Healthcare, na introdução ao Lean Healthcare e na formação Green Belt.
O evento sentinela termina quando o paciente e a família foram cuidados, a notificação foi feita e a equipe de análise está montada. A partir desse ponto, a pergunta deixa de ser “o que aconteceu?” e passa a ser “por que o sistema permitiu?”. Quem responde é a análise estruturada, e o roteiro passo a passo está no guia do Protocolo de Londres. A família completa de temas está em segurança do paciente.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Depois de um evento sentinela, o que impede a repetição é uma barreira medida, não uma nota de esclarecimento. O curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, ensina a desenhar e medir essas barreiras com o Modelo de Melhoria, para profissionais e gestores de saúde.
Perguntas frequentes sobre evento sentinela
Qual a diferença entre evento adverso e evento sentinela?
Todo evento sentinela é um evento adverso, mas só os que resultam em óbito, dano permanente ou dano temporário grave são sentinela.
Quais são exemplos de evento sentinela?
Cirurgia em local, paciente ou procedimento errado, óbito por erro de medicação, queda com fratura grave, suicídio em internação, troca de bebês e reação transfusional grave por incompatibilidade.
Qual o prazo para notificar um óbito por evento adverso?
Até 72 horas a partir do ocorrido, no Notivisa, segundo a Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 09/2025.
Qual o prazo para a análise de causa raiz?
Até 60 dias corridos para óbitos e never events, pela mesma nota técnica. A Joint Commission trabalha com 45 dias úteis.
Quem deve participar da análise?
Profissionais que conhecem o processo, o Núcleo de Segurança do Paciente e alguém com experiência em análise estruturada, sem que os diretamente envolvidos conduzam a investigação.
Notificar o evento sentinela é suficiente?
Não. A notificação abre o caso; o que evita a repetição é a análise do sistema e uma mudança medida por indicador de processo. O curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, ensina esse caminho.