Uma sala de vacina de unidade básica aplica cerca de 7.200 doses por ano (números ilustrativos). Por dia útil, são uns 30 atendimentos. Num plantão de seis horas, uma aplicação a cada 12 minutos, com frascos de vacinas diferentes na mesma caixa térmica, cadernetas de várias idades e pais com pressa.
Nessa unidade, o livro de notificações registra zero quase erros nos últimos 12 meses. Ninguém na equipe acredita que, em 7.200 aplicações, nunca um frasco errado tenha sido pego na conferência a tempo. A técnica de enfermagem lembra de dois só no último mês. Eles aconteceram. Não foram contados.
O que é quase erro?
Quase erro, ou near miss, é o incidente que não atingiu o paciente: o erro aconteceu ou estava prestes a acontecer, mas foi interceptado antes de chegar a ele, por uma barreira, por uma conferência ou por acaso. Na sala de vacina, é o frasco de outra faixa etária percebido na dupla checagem antes da aplicação.
Quase erro não é evento adverso que deu sorte
A comparação parece óbvia, e é aí que mora a confusão. Muita equipe trata o quase erro como um evento adverso que “não chegou a acontecer”, e por isso não o registra: se não houve dano, não há o que notificar. A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente, da OMS (2009), separa as situações de outro jeito. O que define cada uma é o caminho do incidente, não a sorte do paciente.
Quase erro, incidente sem dano e evento adverso
| Quase erro | Incidente sem dano | Evento adverso | |
|---|---|---|---|
| Atingiu o paciente? | não | sim | sim |
| Causou dano? | não | não | sim |
| Exemplo na sala de vacina | frasco errado percebido na conferência | vacina aplicada fora do intervalo recomendado, sem reação | aplicação errada com reação que exige atendimento |
| O que ele revela | uma barreira que funcionou e uma falha que existe | uma falha que passou por todas as barreiras | uma falha que passou e encontrou um paciente vulnerável |
A RDC nº 36/2013 da ANVISA obriga a notificar eventos adversos ao Notivisa. O quase erro e o incidente sem dano costumam ficar no sistema interno de notificação do serviço, e é justamente por não serem obrigatórios que desaparecem. O incidente sem dano tem um nome próprio por isso: ele mostra que todas as barreiras falharam, e que a ausência de dano foi sorte.
Por que notificar o que não deu dano
Um evento sentinela é raro. Um serviço pode passar anos sem nenhum e concluir, com isso, que é seguro. O quase erro é frequente: na sala de vacina do exemplo, dois por mês na memória de uma única técnica. A frequência é o que o torna útil. Com 24 quase erros por ano, dá para ver padrão: quais vacinas são trocadas, em que horário, com que arrumação da caixa térmica. Com zero evento adverso por ano, não dá para ver nada.
O quase erro também é a única notificação que fala de uma barreira que funcionou. A dupla checagem que pegou o frasco errado merece ser conhecida, medida e protegida, antes que alguém a corte por “perder tempo”. Na linguagem do modelo do queijo suíço, o quase erro mostra os buracos alinhados até a última fatia.
Como transformar notificação em melhoria
Notificar só vale se alguém lê. Três condições fazem diferença. A notificação precisa ser rápida (um formulário de um minuto, na própria sala) e sem punição, o que é o princípio da cultura justa. Quem notifica precisa ver retorno: o que mudou por causa do relato. E o número de notificações precisa ser lido no tempo, como indicador de cultura de segurança: quando ele sobe depois de uma campanha, a equipe está contando mais, não errando mais. A análise dos casos repetidos usa os mesmos roteiros do evento grave, como o Protocolo de Londres, em versão curta, e a mudança é testada em ciclos de PDSA na saúde. Separar o aumento por mais notificação do aumento por mais erro é leitura de série estatística, conteúdo da formação Green Belt, que o curso de Lean Healthcare e a introdução ao Lean Healthcare aplicam à saúde.
O livro com zero quase erros da sala de vacina não protege ninguém. Os erros pegos na conferência continuam acontecendo, sem que alguém saiba quais são. A barreira que os pega não aparece em nenhum relatório e pode ser cortada na próxima reorganização da sala. O dia em que um deles passar pela conferência, o serviço vai notificar seu primeiro evento adverso e descobrir que tinha os avisos guardados na memória da técnica. A família completa de temas está em segurança do paciente.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Quase erros contados e lidos no tempo mostram onde o processo é frágil antes que alguém se machuque. O curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, ensina a transformar essas notificações em indicadores e mudanças testadas, para profissionais e gestores de saúde.
Perguntas frequentes sobre quase erro
O que é near miss na saúde?
É o quase erro: um incidente que não atingiu o paciente porque foi interceptado a tempo, por barreira, conferência ou acaso.
Qual a diferença entre quase erro e incidente sem dano?
O quase erro não chega ao paciente. O incidente sem dano chega ao paciente, mas não causa dano.
Quase erro precisa ser notificado?
A RDC 36/2013 obriga a notificação de eventos adversos; o quase erro costuma ir para o sistema interno do serviço, e notificá-lo é recomendado justamente por ser frequente e informativo.
Quais são exemplos de quase erro?
Medicamento ou vacina errados percebidos na conferência, paciente com pulseira trocada antes do procedimento, lateralidade corrigida antes da incisão, prescrição duplicada barrada pela farmácia.
Aumento de notificações de quase erro é ruim?
Em geral, não. Depois de uma campanha ou de um sistema mais simples, o aumento costuma refletir mais relato, não mais erro. Só a série no tempo e a análise dos casos dizem qual dos dois.
Notificar quase erro serve para quem não trabalha com qualidade?
Serve para todo profissional de saúde: é quem está na ponta que vê o erro interceptado. O curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, mostra como esse relato vira mudança.