Responda antes de continuar. Numa clínica de hemodiálise (caso ilustrativo), um paciente tem queda grave de pressão na terceira hora da sessão e precisa ser levado ao pronto-socorro. Os fatos levantados no dia seguinte são estes:
- a máquina estava programada para retirar 3,8 litros, calculados a partir do peso seco registrado na ficha;
- o peso seco da ficha era de três semanas antes; o paciente tinha perdido peso depois de uma internação;
- a técnica de enfermagem pesou o paciente na chegada, mas a balança da sala estava em manutenção e ela usou a da recepção;
- a enfermeira responsável cuidava de 14 pacientes naquele turno, dois acima do habitual, por uma falta não coberta;
- a reavaliação do peso seco depende de uma solicitação ao nefrologista, que só passa visita às terças.
Quem errou? Se a sua resposta foi um nome, você fez o que a maioria das análises de incidente faz, e é exatamente o que o Protocolo de Londres foi desenhado para evitar.
O que é o Protocolo de Londres?
Antes da definição, as peças. O protocolo trabalha com três elementos.
Problemas na prestação do cuidado. São as ações ou omissões da equipe que se afastaram do esperado: no caso, programar a máquina com um peso seco desatualizado.
Fatores contributivos. São as condições que tornaram aquele problema possível ou provável, organizadas em sete grupos, do paciente ao contexto institucional.
Recomendações. São as mudanças propostas sobre os fatores, não sobre as pessoas, com responsável, prazo e forma de medir.
Juntas, essas peças formam a definição. O Protocolo de Londres é um método estruturado de análise de incidentes clínicos que parte dos problemas na prestação do cuidado e investiga os fatores do sistema que contribuíram para eles, até chegar a recomendações. Foi publicado por Sally Taylor-Adams e Charles Vincent em 2004 (Clinical Risk, 10: 211-220), a partir de uma versão de 1999, e tem tradução para o português pelo Proqualis/Fiocruz. A base teórica é o modelo de acidente organizacional de James Reason.
Os sete passos da análise
| Passo | O que se faz |
|---|---|
| 1. Identificar e decidir investigar | reconhecer o incidente e decidir se ele exige análise completa |
| 2. Selecionar a equipe | 3 a 4 pessoas, com conhecimento do processo e de análise |
| 3. Organizar e coletar dados | prontuário, protocolos, escalas, equipamentos, entrevistas |
| 4. Determinar a cronologia | o que aconteceu, em que ordem, com quem |
| 5. Identificar os problemas na prestação do cuidado | os pontos em que o cuidado se afastou do esperado |
| 6. Identificar os fatores contributivos | para cada problema, as condições do sistema que o favoreceram |
| 7. Recomendar e fazer o plano de ação | mudanças sobre os fatores, com dono, prazo e medição |
As entrevistas são individuais, em ambiente reservado, e começam pedindo à pessoa que conte o que aconteceu do ponto de vista dela, antes de qualquer pergunta sobre o que deveria ter acontecido.
O caso analisado
Volte à pergunta inicial. A técnica pesou o paciente e o número estava 2,1 kg abaixo do da ficha, mas não havia regra que mandasse comunicar diferença acima de um limite. A enfermeira, com 14 pacientes, conferiu a programação contra a ficha, como sempre, e a ficha estava desatualizada. O peso seco não foi revisto porque a revisão dependia da visita semanal. Cada pessoa fez o que o processo pedia. O incidente estava no desenho do processo.
| Fator contributivo | Recomendação | Como medir |
|---|---|---|
| Sem regra para diferença de peso | diferença acima de um limite definido pela equipe médica obriga avisar a enfermeira antes de iniciar | % de sessões com diferença acima do limite comunicada |
| Peso seco revisto só às terças | fluxo de revisão em até 24 h após alta hospitalar | dias entre alta e revisão do peso seco |
| Balança alternativa sem conferência | balança reserva aferida e registrada | % de pesagens na balança aferida |
As recomendações mexem no processo, não na técnica nem na enfermeira, e cada uma tem um indicador para mostrar se foi implantada. A decisão clínica sobre o peso seco continua sendo da equipe médica; o que muda é o fluxo que leva a informação até ela.
Onde o Protocolo de Londres se encaixa
O protocolo é o roteiro de análise mais usado depois de um evento sentinela e também serve para quase erros que revelam uma falha grave. Ele conversa com o modelo do queijo suíço, que é a teoria por trás dele, e com ferramentas de causa raiz como o diagrama de Ishikawa e os cinco porquês, que podem organizar o passo 6. Para riscos ainda não materializados, a ferramenta prospectiva é o FMEA. O resultado da análise alimenta o Núcleo de Segurança do Paciente, e as mudanças recomendadas são testadas em ciclos curtos, como no PDSA na saúde. Esse encadeamento de análise, mudança e medição é o que a formação Green Belt ensina a conduzir, e aparece aplicado à saúde no curso de Lean Healthcare e na introdução ao Lean Healthcare.
O que muda quando a análise é feita assim
Uma clínica que analisa incidentes pelo protocolo para de perder gente por medo, porque quem relata não é punido por relatar. Passa a acumular uma lista de fatores contributivos que se repetem entre casos diferentes: no exemplo, “falta sem cobertura prevista” e “informação que depende de visita semanal” aparecem em quedas, em erros de medicação e em atrasos. Essa lista é o mapa de onde o sistema é frágil. Com ela, a gestão deixa de reagir a cada incidente e passa a corrigir as poucas condições que produzem muitos deles. A família completa de temas está em segurança do paciente.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Analisar é metade do caminho; a outra metade é testar e medir a recomendação. O curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, ensina essa segunda metade.
Perguntas frequentes sobre o Protocolo de Londres
Quem criou o Protocolo de Londres?
Sally Taylor-Adams e Charles Vincent, publicado em 2004 a partir de uma versão de 1999, com base no modelo de acidente organizacional de James Reason.
Quais são os fatores contributivos do Protocolo de Londres?
Fatores do paciente, da tarefa e tecnologia, individuais, da equipe, do ambiente de trabalho, de organização e gestão e do contexto institucional.
Qual a diferença entre Protocolo de Londres e análise de causa raiz?
A análise de causa raiz é o objetivo; o Protocolo de Londres é um roteiro estruturado para fazê-la em incidentes clínicos, com foco nos fatores do sistema.
Quanto tempo leva uma análise pelo Protocolo de Londres?
Depende da complexidade; para óbitos e never events, a ANVISA prevê até 60 dias corridos para a investigação completa com plano de ação.
O Protocolo de Londres serve para quase erro?
Sim, especialmente quando o quase erro revela uma falha que poderia causar dano grave.
Que erro as equipes mais cometem com o Protocolo de Londres?
Parar no passo 5 e transformar o problema no cuidado em culpa individual, sem chegar aos fatores contributivos. O curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, mostra como levar a análise até a mudança medida.