Uma UTI de 15 leitos, com 80% de ocupação e permanência média de 5 dias, recebe cerca de 876 pacientes por ano. Para cada um, o APACHE II pede 12 variáveis fisiológicas no pior valor das primeiras 24 horas, mais a idade e a história de doença crônica: 14 informações por paciente.
Isso dá mais de 12 mil registros por ano. Por dia, 34. Por plantão de 12 horas, cerca de 17. Basta que um deles seja anotado com o valor errado em cada plantão para que, ao fim do ano, o indicador mais importante da UTI, a mortalidade ajustada pela gravidade, esteja contando outra história.
O APACHE II costuma ser apresentado como uma fórmula. Na prática, ele é um processo de coleta, e é o processo que decide se o número merece confiança.
O que é o APACHE II?
O APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) é um sistema de pontuação de gravidade para pacientes adultos em UTI, publicado por Knaus e colaboradores em 1985. Ele soma pontos de fisiologia aguda, idade e doença crônica, num escore de 0 a 71, e é usado para estimar a mortalidade hospitalar esperada e comparar desempenho entre unidades.
O artigo original, publicado na Critical Care Medicine (volume 13, páginas 818 a 829), simplificou a primeira versão do sistema, que tinha 34 variáveis. A segunda versão reduziu a lista e fixou a regra que mais pesa na prática: usar o pior valor de cada variável nas primeiras 24 horas de internação na UTI.
Para o processo, o ponto central é este: o APACHE II não é um julgamento sobre o paciente individual. É uma medida de risco que serve para ajustar comparações entre grupos de pacientes.
Os componentes do APACHE II e como a pontuação é formada
O escore tem três blocos. A soma dos três é o APACHE II do paciente. A tabela resume a estrutura, conforme o manual MSD, que reproduz o sistema de Knaus (1985):
| Bloco | O que entra | Pontuação |
|---|---|---|
| Fisiologia aguda (APS) | Temperatura, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, oxigenação, pH arterial, sódio, potássio, creatinina, hematócrito, leucócitos e Glasgow (15 menos o valor observado) | 0 a 4 por variável; 0 a 60 no total |
| Idade | Cinco faixas, de 44 anos ou menos até 75 anos ou mais | 0 a 6 |
| Doença crônica | Insuficiência orgânica grave ou imunossupressão anteriores à internação | 2 (pós-operatório eletivo) ou 5 (não operatório ou pós-operatório de urgência) |
A creatinina tem pontuação dobrada em insuficiência renal aguda. O bicarbonato sérico substitui a gasometria quando ela não está disponível. Essas regras, que parecem detalhes, são exatamente os pontos onde a coleta costuma divergir entre profissionais.
O caso de um paciente e o padrão de uma unidade
O caso é ilustrativo. Seu Antônio, 72 anos, chega à UTI vindo da enfermaria às 15h. Na admissão, a pressão está estável, a frequência respiratória é 24 e o Glasgow é 15. Às 3h da manhã, a pressão cai, a respiração acelera e ele fica confuso. Às 8h, já está estável de novo.
Quem calcula o APACHE II às 16h, com os dados da admissão, encontra um escore. Quem calcula às 15h do dia seguinte, revendo as 24 horas, encontra outro, vários pontos acima, porque a regra manda usar o pior valor, que aconteceu às 3h. A diferença não é clínica; é de processo.
Agora o dado da população. No estudo original, Knaus e colaboradores mostraram que a mortalidade hospitalar subia de forma consistente com o escore: escores baixos estavam associados a mortalidades pequenas, e escores acima de 30 a mortalidades muito altas. Quer dizer que poucos pontos, nas faixas intermediárias, mudam bastante a mortalidade prevista.
Volte ao Seu Antônio, multiplicado por 876 pacientes. Se a coleta usa, por hábito, o valor da admissão, todos os escores ficam um pouco abaixo do real. A mortalidade prevista cai. A mortalidade observada, que é a real, não muda. O resultado é uma razão de mortalidade padronizada (SMR, observada dividida pela prevista) mais alta do que deveria, e uma UTI que parece pior do que é.
Para que serve o APACHE II na gestão da UTI
A RDC 7/2010 da ANVISA, que trata dos requisitos mínimos das UTIs, determina no artigo 48 que deve ser calculado o índice de gravidade ou índice prognóstico dos pacientes internados, por um sistema recomendado pela literatura, e que o responsável técnico deve correlacionar a mortalidade geral da unidade com a mortalidade prevista. A Instrução Normativa ANVISA nº 4/2010 inclui a taxa de mortalidade absoluta e estimada entre os indicadores de monitoramento mensal.
O APACHE II é um dos sistemas usados para cumprir essa exigência. Com ele, a gestão da UTI consegue responder a perguntas que a mortalidade bruta não responde: a mortalidade subiu porque o cuidado piorou ou porque os pacientes chegaram mais graves? A unidade A é melhor que a B, ou recebe pacientes menos graves?
APACHE II ou SAPS 3: o contraste que ajuda a escolher
O principal concorrente do APACHE II nas UTIs brasileiras é o SAPS 3. A diferença decisiva para o processo é o momento da coleta. O APACHE II usa o pior valor das primeiras 24 horas; o SAPS 3 usa dados da primeira hora em torno da admissão. Isso faz o SAPS 3 medir a gravidade na chegada, menos contaminada pelo cuidado recebido na própria UTI, e faz o APACHE II depender de uma revisão disciplinada de um dia inteiro de registros.
O APACHE II também foi calibrado com pacientes norte-americanos da década de 1980. Em populações atuais, tende a superestimar ou subestimar a mortalidade, e por isso muitos serviços trocaram de sistema ou passaram a recalibrar a equação. A escolha é da equipe médica; o que não pode é trocar de sistema no meio da série sem marcar a mudança no gráfico.
Como tornar o APACHE II confiável: a coleta como processo
Se o escore é um processo, ele pode ser padronizado e medido como qualquer outro. Três mudanças costumam dar resultado. Definir quem calcula e em que momento (por exemplo, o enfermeiro do plantão diurno do dia seguinte à admissão, com as 24 horas completas). Usar uma folha ou campo eletrônico que mostre os valores mínimos e máximos das 24 horas, em vez de exigir que alguém os procure. E fazer, periodicamente, uma dupla checagem de uma amostra de prontuários para medir a concordância entre avaliadores.
Esse tipo de verificação, que pergunta se o sistema de medição é confiável antes de tirar conclusões do dado, é estudado na formação Green Belt, na fase Medir do DMAIC, e é parte do conteúdo de Lean Healthcare aplicado a UTIs. Para um primeiro contato com o método, há a Introdução ao Lean Healthcare.
O custo de não calcular direito
Sem um escore de gravidade bem coletado, a UTI fica com a mortalidade bruta, um número que sobe quando chegam pacientes mais graves e cai quando chegam menos graves, sem relação com a qualidade do cuidado. A equipe passa a reagir a cada oscilação, a direção compara unidades que não são comparáveis, e mudanças boas são abandonadas porque coincidiram com um mês de pacientes mais graves. O APACHE II existe para separar o que é gravidade do que é cuidado. Coletado sem padrão, ele mistura as duas coisas de novo.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Para aprender a construir e ler indicadores ajustados no tempo, conheça o curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde.
Perguntas frequentes sobre APACHE II
Qual é a pontuação máxima do APACHE II?
71 pontos: até 60 da fisiologia aguda, até 6 da idade e até 5 da doença crônica. Na prática, escores acima de 50 são raros.
Quando o APACHE II deve ser calculado?
Com os piores valores das primeiras 24 horas de internação na UTI. Calcular antes de completar as 24 horas, ou com os valores da admissão, subestima o escore.
Qual a diferença entre APACHE II e SAPS 3?
O APACHE II usa o pior valor em 24 horas e foi desenvolvido nos Estados Unidos em 1985. O SAPS 3 usa dados da primeira hora em torno da admissão e tem equações regionais, incluindo uma para a América do Sul e Central.
Que erro as pessoas mais cometem com o APACHE II?
Coletar com os valores da admissão em vez do pior valor em 24 horas e depois comparar a SMR com a de outra unidade. Na Escola EDTI, os cursos de melhoria em saúde tratam o escore como processo de medição, com padrão, checagem e acompanhamento no tempo.