A mortalidade da UTI subiu de 17% para 24% em um semestre. O número apareceu na reunião da diretoria em vermelho, com uma seta para cima, e a primeira pergunta foi: “o que aconteceu com a equipe?”.
Responda antes de continuar: com esse dado, dá para dizer que o cuidado na UTI piorou? Que informação falta para responder?
Falta saber quem entrou. Em julho, o hospital tinha começado a receber transferências de pacientes graves de outros municípios da regional. A mortalidade bruta mede o desfecho; não mede o risco com que cada paciente chegou. Para separar uma coisa da outra, a UTI precisa de um escore de gravidade. O mais usado nas UTIs brasileiras é o SAPS 3.
O que é o SAPS 3?
O SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) é um escore prognóstico que estima a probabilidade de morte hospitalar de pacientes adultos admitidos em UTI, a partir de 20 variáveis coletadas na primeira hora em torno da admissão. Ele serve para ajustar comparações de mortalidade pela gravidade, não para decidir o cuidado de um paciente individual.
O sistema foi desenvolvido por Metnitz, Moreno e colaboradores e publicado em 2005 na Intensive Care Medicine, a partir de um estudo com pacientes de mais de 300 UTIs de vários continentes. As 20 variáveis são organizadas em três grupos: características anteriores à internação (idade, comorbidades, tempo de hospitalização antes da UTI, uso de drogas vasoativas, local de origem), circunstâncias da admissão (motivo, se foi planejada, tipo de cirurgia, infecção) e alterações fisiológicas no momento da chegada.
SAPS 3 não é APACHE II, e a diferença está no relógio
Quem vem do APACHE II costuma tratar os dois escores como equivalentes. Não são, e a diferença principal é o momento da coleta.
| SAPS 3 | APACHE II | |
|---|---|---|
| Janela de coleta | Uma hora antes ou depois da admissão | Pior valor nas primeiras 24 horas |
| Variáveis | 20, em três grupos | 12 fisiológicas + idade + doença crônica |
| Ano e base | 2005, mais de 300 UTIs em vários continentes | 1985, hospitais dos Estados Unidos |
| Equações | Geral e sete regionais, incluindo América do Sul e Central | Uma equação, com categoria diagnóstica |
| O que mede | Gravidade na chegada | Gravidade no primeiro dia, já com algum efeito do cuidado |
A janela de uma hora tem uma consequência importante para o processo: o SAPS 3 mede o paciente como ele chegou, antes que o tratamento na UTI mude os valores. Isso o torna menos sensível ao próprio cuidado e mais útil para comparar unidades. Em compensação, a coleta precisa acontecer na hora certa, e um registro de admissão incompleto não tem como ser recuperado depois.
Como o SAPS 3 vira um indicador: mortalidade prevista e SMR
A soma das pontuações das 20 variáveis entra numa equação logística que devolve a probabilidade de morte hospitalar de cada paciente. A média dessas probabilidades, num período, é a mortalidade prevista da UTI. Dividindo a mortalidade observada pela prevista, chega-se à razão de mortalidade padronizada, a SMR.
SMR perto de 1 significa que morreram tantos pacientes quanto o escore previa. Acima de 1, mais do que o previsto; abaixo de 1, menos. A RDC 7/2010 da ANVISA, no artigo 48, exige que a UTI calcule o índice de gravidade dos pacientes internados e que o responsável técnico correlacione a mortalidade geral com a mortalidade prevista. A Instrução Normativa ANVISA nº 4/2010 inclui a taxa de mortalidade absoluta e estimada entre os indicadores de acompanhamento mensal.
Volte à UTI da reunião. A figura mostra o mesmo ano em três camadas. A mortalidade observada sobe a partir de julho. A mortalidade prevista pelo SAPS 3 sobe junto, porque os pacientes transferidos chegavam mais graves. A SMR, a terceira camada, fica perto de 1,0 o ano inteiro. O número que parecia alarme era, na verdade, mudança no perfil de pacientes.
A ressalva vale para o outro lado também: SMR estável não prova que o cuidado está bom. Prova apenas que ele não piorou em relação ao que o escore espera. E, como em qualquer indicador, um mês isolado diz pouco; é a série que permite distinguir causa comum de causa especial.
A equação regional muda a SMR
O SAPS 3 tem uma equação geral e equações customizadas para sete regiões do mundo. Uma UTI brasileira pode usar a geral ou a de América do Sul e Central, e a escolha muda a mortalidade prevista e, com ela, a SMR. Comparar a SMR de duas unidades que usam equações diferentes é comparar réguas diferentes.
Por isso, no relatório de indicadores, a equação usada precisa estar escrita, e qualquer troca de equação deve ser marcada no gráfico como mudança de sistema de medição, não como mudança de desempenho. Estudos brasileiros mostram que a calibração do SAPS 3 varia entre populações, o que reforça a recomendação de acompanhar a própria série em vez de confiar num único valor de referência.
Onde a coleta do SAPS 3 falha, e como medir isso
Três pontos de falha aparecem com frequência. O primeiro é a coleta tardia: o profissional preenche o escore horas depois, com valores que já refletem o tratamento. O segundo são as variáveis de contexto, como local de origem e tempo de internação antes da UTI, que dependem de informação de outro setor. O terceiro é a divergência entre avaliadores na classificação do motivo de admissão.
A forma de saber se isso está acontecendo é medir a medição: sortear uma amostra de prontuários, recalcular o escore de forma independente e comparar. Essa verificação do sistema de medição é ensinada na formação Green Belt, na fase Medir do DMAIC, e é aplicada a escores e indicadores hospitalares nos cursos de Lean Healthcare. Para quem está começando, a Introdução ao Lean Healthcare apresenta os conceitos básicos. A mesma lógica aparece na leitura do tempo médio de permanência, outro indicador que só faz sentido ajustado ao perfil de pacientes.
O próximo passo depois do SAPS 3
Calcular o SAPS 3 resolve a primeira pergunta: a mortalidade mudou por causa do paciente ou por causa do cuidado? A segunda pergunta é se a SMR está estável ou se houve um sinal real de mudança, e ela não se responde com o escore, mas com o gráfico. O bastão passa para a carta de controle, a ferramenta que transforma a série de SMR em decisão: quando investigar, quando não reagir, quando uma melhoria realmente aconteceu. É ali que o trabalho da gestão da UTI continua.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Para aprender a ler indicadores de UTI no tempo, conheça o curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde.
Perguntas frequentes sobre SAPS 3
Quantas variáveis tem o SAPS 3?
Vinte, organizadas em três grupos: características anteriores à admissão, circunstâncias da admissão e alterações fisiológicas na primeira hora em torno da chegada à UTI.
Quando o SAPS 3 deve ser calculado?
Com dados de uma hora antes até uma hora depois da admissão na UTI. Valores coletados mais tarde já refletem o tratamento e distorcem o escore.
O que significa SMR maior que 1?
Que morreram mais pacientes do que o escore previa no período. Antes de concluir, verifique a qualidade da coleta, a equação usada e se o valor é um sinal na série ou variação comum.
Que erro as pessoas mais cometem com o SAPS 3?
Comparar SMR de unidades que usam equações diferentes ou coletam em momentos diferentes, e reagir a um mês isolado. Na Escola EDTI, os cursos de melhoria em saúde ensinam a tratar o escore como sistema de medição e a ler a SMR em série.