Um centro cirúrgico com 8 salas que faz 9.000 cirurgias por ano posiciona cerca de 25 pacientes por dia útil, três ou quatro por sala. Cada posicionamento envolve de três a cinco pessoas, leva poucos minutos e acontece com o paciente anestesiado, sem poder dizer que um braço está em tensão ou que um calcanhar apoia direto na mesa. Por ano, são 9.000 vezes em que o resultado depende de um processo que quase nunca é medido.
Quando dá errado, o dano aparece horas ou dias depois, longe da sala: uma lesão por pressão no sacro, uma parestesia no braço, uma dor no ombro que ninguém associa à cirurgia. Por isso o posicionamento costuma ser tratado como habilidade individual da equipe, e não como processo. Este texto apresenta as posições e mostra onde está o processo.
Quais são as posições cirúrgicas?
As posições cirúrgicas mais usadas são o decúbito dorsal (supina), o decúbito ventral (prona), o decúbito lateral, a litotomia (ginecológica), o Trendelenburg, o Trendelenburg reverso, a posição de Fowler ou sentada e a posição de canivete (Kraske). A escolha depende do acesso cirúrgico; a forma de posicionar, proteger e conferir é definida pelo protocolo da instituição, com base em diretrizes como as da SOBECC e da AORN.
| Posição | Como o paciente fica | Uso comum | Pontos de atenção descritos nas diretrizes |
|---|---|---|---|
| Decúbito dorsal (supina) | De costas, braços ao lado do corpo ou em braçadeiras | Cirurgias abdominais, torácicas anteriores, de membros | Occipital, escápulas, sacro, calcanhares; abdução excessiva dos braços |
| Decúbito ventral (prona) | De bruços, com apoios no tórax e na pelve | Coluna, região posterior | Face, olhos, mamas, genitais, joelhos; expansão do tórax |
| Decúbito lateral | De lado, com apoio e coxim axilar | Rim, tórax lateral, quadril | Orelha, ombro e quadril de apoio, plexo braquial |
| Litotomia | De costas, pernas elevadas e afastadas em perneiras | Ginecologia, urologia, proctologia | Região poplítea, nervos da perna, tempo de permanência |
| Trendelenburg | Dorsal com a cabeça mais baixa que os pés | Cirurgias pélvicas e laparoscópicas baixas | Deslizamento na mesa, ombros, pressão na face |
| Trendelenburg reverso | Dorsal com a cabeça mais alta que os pés | Cirurgias abdominais altas, cabeça e pescoço | Deslizamento em direção aos pés, calcanhares |
| Fowler / sentada | Tronco elevado, quase sentado | Ombro, neurocirurgia posterior | Sacro, isquiáticos, posição da cabeça |
| Canivete (Kraske) | Prona com o quadril flexionado no ponto mais alto, cabeça e pernas mais baixas | Região anorretal | Joelhos, tórax, genitais |
A tabela descreve as posições e os pontos que as diretrizes destacam. Ela não substitui o protocolo: dispositivos de proteção, tempo de reavaliação e responsabilidades são definidos por cada serviço.
Por que o posicionamento é um processo, e não um gesto
Na mesma sala, o posicionamento de uma colecistectomia por vídeo passa por pelo menos quatro decisões: a posição prevista no mapa cirúrgico, o material de proteção disponível na sala, quem confere cada ponto antes da incisão e o que acontece quando a mesa é inclinada no meio da cirurgia. Se cada uma depende de quem está de plantão, o resultado varia com a escala.
Veja como isso aparece em um caso ilustrativo. Um hospital registrou, em seis meses, 11 notificações de lesão por pressão relacionada ao posicionamento. A primeira leitura foi de falha individual: “faltou cuidado”. A equipe de qualidade fez outra pergunta: em quais cirurgias? Oito das 11 eram de mais de quatro horas em decúbito dorsal com Trendelenburg, e em sete delas o coxim de calcanhar não estava na sala no início do procedimento. O problema não era atenção. Era o kit de posicionamento montado pela CME para cirurgias curtas e usado também nas longas, e a ausência de um momento definido para reavaliar os pontos depois da inclinação da mesa.
Como padronizar a conferência do posicionamento
A padronização não define a técnica de cada posição; isso é do protocolo assistencial. Ela define como o processo acontece sempre do mesmo jeito:
- Kit por posição e duração, montado a partir do mapa cirúrgico do dia, e não um kit único.
- Itens de posicionamento na lista de verificação do protocolo de cirurgia segura, conferidos em voz alta antes da incisão.
- Um gatilho de reavaliação definido pelo serviço (por exemplo, toda mudança de inclinação da mesa), com quem confere.
- Registro no prontuário da posição, dos dispositivos usados e da avaliação da pele ao final, para que a lesão notificada depois possa ser rastreada ao procedimento.
- Indicadores no tempo: proporção de cirurgias com conferência completa (processo) e notificações de lesão relacionadas ao posicionamento por mil cirurgias (resultado), plotadas mês a mês.
Cada mudança dessas pode ser testada com um ciclo PDSA em uma sala antes de ir para o centro cirúrgico inteiro. O mesmo raciocínio de fluxo e padronização aparece na instrumentação cirúrgica e nos demais processos do centro cirúrgico.
O que continua acontecendo quando ninguém mede
Sem indicador de processo, as 9.000 vezes por ano continuam dependendo de quem está na sala. Cada lesão é investigada isoladamente, termina em reorientação da equipe e não muda o kit nem o gatilho de reavaliação. O número de notificações oscila de mês para mês e é lido como sorte ou azar. E a subnotificação, comum em lesões que aparecem depois da alta do centro cirúrgico, esconde o tamanho real do problema. A ferramenta para separar acaso de mudança real é o mesmo gráfico de controle usado na indústria; quem quer aprofundar análise e projeto encontra o método na formação Green Belt, e o olhar de fluxo no curso de Lean Healthcare e na introdução ao Lean Healthcare.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Transformar o posicionamento em processo medido começa por uma sala, um indicador e um teste. O curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, ensina esse caminho com o Modelo de Melhoria e ciclos PDSA, para profissionais de saúde que querem melhorar o processo em que trabalham.
Perguntas frequentes sobre posições cirúrgicas
Qual a posição cirúrgica mais utilizada?
O decúbito dorsal (supina), porque dá acesso à maioria das cirurgias abdominais, torácicas anteriores e de membros.
Qual a diferença entre Trendelenburg e Trendelenburg reverso?
No Trendelenburg, a cabeça fica mais baixa que os pés; no reverso, mais alta. A escolha depende da região operada e é feita pela equipe cirúrgica e anestésica.
Quem é responsável pelo posicionamento cirúrgico?
É uma responsabilidade compartilhada entre cirurgião, anestesiologista e enfermagem, conforme o protocolo da instituição. Por isso a conferência em voz alta na lista de verificação é importante.
O que é lesão por posicionamento cirúrgico?
É o dano à pele, aos tecidos ou aos nervos associado à posição e ao tempo de permanência na mesa cirúrgica. É tratado como evento adverso e deve ser notificado ao núcleo de segurança do paciente.
Qual a posição de litotomia?
O paciente fica de costas com as pernas elevadas e afastadas, apoiadas em perneiras. É usada em cirurgias ginecológicas, urológicas e proctológicas.
Que erro as equipes mais cometem com o posicionamento?
Tratar cada lesão como falha individual e não olhar o processo: kit, momento de reavaliação e registro. Aprender a fazer essa leitura é o objetivo do curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI.