Antes: numa UTI adulta de 10 leitos, a alta do paciente estável era decidida na visita das 10h e o leito só ficava livre, em média, às 17h20. Enquanto isso, o paciente grave admitido no pronto-socorro esperava a vaga numa maca da sala vermelha; em março, foram 46 horas somadas de espera em 19 admissões. Depois: com a alta antecipada para a visita da noite anterior e a transferência para a enfermaria combinada até as 11h, o leito passou a ser liberado, em média, às 12h40, e a espera somada caiu para 14 horas no mês seguinte, com 21 admissões.
Nenhum leito novo foi aberto e ninguém trabalhou mais horas. O que mudou foi a maneira de olhar a terapia intensiva: não como um conjunto de leitos caros, mas como um ponto do fluxo do hospital, que recebe da emergência e do centro cirúrgico e devolve para a enfermaria. Esta página é o guia da família de UTI e emergência no site da Escola EDTI.
O que é gestão de UTI?
Gestão de UTI é a organização do trabalho, dos recursos e do fluxo de pacientes da unidade de terapia intensiva, medida por indicadores de resultado (mortalidade ajustada, infecções associadas a dispositivos), de processo (adesão aos protocolos, tempo de admissão e de alta) e de equilíbrio (carga de trabalho da equipe, readmissão em 48 horas).
Na prática, ela responde a três perguntas que se repetem todos os dias: quem entra, quem sai e o que impede que o cuidado aconteça do jeito que a equipe já sabe que deveria acontecer. A primeira e a segunda são perguntas de fluxo; a terceira é pergunta de processo.
No Brasil, os requisitos mínimos de funcionamento da UTI (estrutura, equipe, registros) estão na RDC nº 7/2010 da Anvisa, que passou por revisão e consulta pública; confira no site da agência a versão vigente antes de usar o texto como referência de auditoria. A norma diz o que precisa existir. Ela não diz como fazer o fluxo funcionar, e é aí que entra a melhoria.
Onde a UTI perde capacidade sem perceber
O raciocínio mais comum diante da fila de pacientes graves é pedir mais leitos. Às vezes é o certo. Mas, antes de concluir isso, vale olhar quanto tempo cada leito fica ocupado por um paciente que já poderia ter saído. No caso de abertura, a UTI tinha 10 leitos e perdia, em média, cerca de 7 horas por alta. Com 30 altas por mês, isso é algo como 210 horas, perto de 9 leitos-dia por mês, ocupados por espera.
Esse tipo de perda não aparece no indicador de taxa de ocupação, que fica alta de qualquer jeito. Aparece no tempo entre a decisão de alta e a saída real, e no tempo que o paciente grave espera fora da UTI. É o mesmo mecanismo descrito em boarding hospitalar e em gestão de leitos: a capacidade do hospital é decidida pelo elo mais lento do fluxo, não pelo número de camas.
| Etapa do fluxo | O que costuma falhar | Onde ler mais |
|---|---|---|
| Chegada pela emergência | Classificação de risco sem reavaliação, paciente grave aguardando vaga | protocolo de Manchester, superlotação do pronto-socorro |
| Admissão | Reconhecimento tardio da sepse, pacote incompleto na primeira hora | protocolo de sepse |
| Permanência | Infecções ligadas a dispositivos, lesão por pressão, quedas | pneumonia associada à ventilação, infecção de corrente sanguínea, lesão por pressão |
| Comunicação | Informação perdida na troca de turno | passagem de plantão, protocolo SBAR |
| Saída | Alta decidida cedo e executada tarde, leito de destino indisponível | alta hospitalar, NIR |
O mapa da família: UTI e emergência
As peças abaixo tratam cada parte desse fluxo. Elas foram escritas pelo mesmo raciocínio: o tema clínico entra pelo processo (padronização, registro, conferência, barreira contra o erro), sem recomendar conduta nem dose, que são decisão da equipe assistencial e dos protocolos da instituição.
Porta de entrada e emergência
- Protocolo de Manchester: classificação de risco como processo medido.
- Superlotação do pronto-socorro: por que a fila da emergência é um problema da internação.
- Lean no pronto-socorro e projeto Lean nas emergências.
- Boarding hospitalar: o paciente internado que continua na emergência.
Protocolos e infecções da terapia intensiva
- Protocolo de sepse: tempo de reconhecimento e adesão ao pacote como indicadores.
- Pneumonia associada à ventilação mecânica.
- Infecção primária de corrente sanguínea.
- Carta de controle para taxa de infecção: como saber se a taxa mudou de verdade.
- Higienização das mãos.
Cuidado de enfermagem e segurança
- Lesão por pressão e escala de Braden.
- Protocolo de prevenção de quedas.
- Medicamentos de alta vigilância e erro de medicação.
- Dimensionamento de enfermagem: a carga de trabalho como indicador de equilíbrio.
Fluxo, leitos e saída
- Gestão de leitos e giro de leito.
- NIR — Núcleo Interno de Regulação.
- Alta hospitalar, tempo médio de permanência e reinternação.
Esta família faz fronteira com o guia de enfermagem e com o de gestão hospitalar: quando o assunto é a carreira ou a organização do hospital inteiro, a leitura continua lá.
Indicadores de UTI que só fazem sentido no tempo
Uma UTI pode ter três pneumonias associadas à ventilação em um mês e nenhuma no seguinte sem que nada tenha mudado. Com dez leitos, os números mensais são pequenos e oscilam muito. Comparar um mês com o outro, nesse caso, é ler ruído. O que separa variação comum de mudança real é a série no tempo com limites calculados, como mostra a carta de controle de taxa de infecção.
- Resultado: densidade de infecções associadas a dispositivos (por 1.000 dispositivos-dia), mortalidade ajustada por gravidade, readmissão na UTI em 48 horas.
- Processo: adesão observada aos pacotes de prevenção, tempo entre a decisão de alta e a saída real, tempo de espera do paciente grave fora da UTI.
- Equilíbrio: carga de trabalho de enfermagem, horas extras, eventos adversos na enfermaria que recebe as altas antecipadas.
O indicador de equilíbrio do caso de abertura era exatamente o último: antecipar alta só é melhoria se a enfermaria não passar a receber pacientes instáveis. Por isso a equipe acompanhou a readmissão em 48 horas junto com o horário de liberação do leito. Essa é a lógica da tríade de indicadores do Modelo de Melhoria, a mesma estrutura de projeto ensinada na formação Green Belt.
Como começar um projeto de melhoria na UTI
Comece por um incômodo que a equipe inteira reconhece, e não pelo que parece mais importante para a diretoria. Atraso de alta, infecção de cateter e passagem de plantão longa são bons pontos de partida porque já existem dados ou dá para coletá-los em uma semana.
- Defina o objetivo com número e prazo (por exemplo, leito liberado até as 13h em 80% das altas, em 90 dias).
- Escolha um indicador de resultado, um de processo e um de equilíbrio.
- Teste uma mudança pequena, num turno ou em dois leitos, com predição escrita antes (o ciclo PDSA).
- Leia o resultado na série, não no último dia, e só expanda o que funcionou.
Para quem quer a base de Lean aplicada a hospitais, o curso introdutório de Lean Healthcare e a página do curso de Lean Healthcare são o próximo passo de leitura.
De volta à UTI de 10 leitos
A equipe do caso de abertura não descobriu nada que não soubesse. Todos sabiam que a alta demorava. O que mudou foi que o atraso passou a ser medido todos os dias, desenhado num gráfico na parede da unidade e discutido na visita. Em seis semanas, a mediana do horário de liberação do leito caiu de 17h20 para 12h40, e a readmissão em 48 horas ficou dentro da faixa que a unidade já tinha antes. Os 9 leitos-dia por mês que estavam ocupados por espera voltaram a ser leitos de terapia intensiva.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Medir o tempo entre a decisão e a saída, separar o ruído do sinal e testar uma mudança por vez antes de expandir: é isso que transforma a UTI cheia numa UTI que gira. Esse raciocínio é o conteúdo do curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, pensado para quem trabalha no hospital e quer conduzir a primeira melhoria com dados.
Perguntas frequentes sobre gestão de UTI
Quais são os principais indicadores de uma UTI?
Densidade de infecções associadas a dispositivos, mortalidade ajustada por gravidade, readmissão em 48 horas, adesão aos pacotes de prevenção, tempo entre decisão de alta e saída, taxa de ocupação e carga de trabalho de enfermagem.
Qual norma regula o funcionamento da UTI no Brasil?
A RDC nº 7/2010 da Anvisa estabelece os requisitos mínimos de funcionamento das UTIs. A norma passou por revisão e consulta pública; confira no site da Anvisa a versão vigente.
Como reduzir o tempo de espera por leito de UTI?
Medindo o intervalo entre a decisão de alta e a liberação real do leito, antecipando a decisão de alta e combinando a transferência com a unidade de destino. Veja gestão de leitos.
Taxa de ocupação alta significa UTI bem gerida?
Não necessariamente. Ocupação alta com leito retido por espera de transferência é capacidade perdida. O que importa é quanto do tempo de ocupação é cuidado intensivo de fato.
O que é readmissão em UTI em 48 horas?
A proporção de pacientes que voltam à UTI até 48 horas depois da alta. É o indicador de equilíbrio clássico quando a unidade tenta antecipar altas.
Protocolo sozinho reduz infecção na UTI?
Não. Protocolo escrito não é protocolo aplicado. O que reduz infecção é a adesão real, medida por observação, a cada item do pacote, acompanhada no tempo. Medir a adesão e testar mudanças na rotina é o que se aprende no curso Fundamentos da Escola EDTI.