Imagine que você é a enfermeira responsável técnica de uma unidade de internação cirúrgica com 30 leitos e recebeu uma tarefa: garantir que cada paciente tenha o cuidado de enfermagem avaliado, planejado, executado e reavaliado, como pede o Conselho Federal de Enfermagem. Qual é o desenho mais simples que resolve?
A resposta que quase todo mundo dá primeiro é um formulário. Cinco campos, um para cada etapa, preenchido na admissão. Responda antes de continuar: no quinto dia de internação, qual desses cinco campos você espera encontrar mais vazio?
Guarde a resposta. O formulário é o desenho mais simples e falha por um motivo de engenharia: ele trata como documento algo que foi projetado para ser ciclo.
O que é processo de enfermagem?
É o método que orienta o cuidado de enfermagem em cinco etapas inter-relacionadas: avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução de enfermagem. Está regulamentado pela Resolução Cofen nº 736/2024 e deve ser registrado no prontuário em todo ambiente onde ocorre cuidado de enfermagem.
O que o processo de enfermagem é e o que ele não é
A Resolução Cofen nº 736, de janeiro de 2024, revogou a antiga Resolução 358/2009 e definiu o Processo de Enfermagem como método que orienta o pensamento crítico e o julgamento clínico do profissional. Ele vale para todo contexto em que há cuidado de enfermagem: hospital, unidade básica, home care, ambulatório. As cinco etapas, segundo o artigo 4º da resolução, são estas.
A avaliação de enfermagem é a coleta inicial e contínua de dados subjetivos e objetivos, com entrevista, exame físico, escalas validadas e protocolos. O diagnóstico de enfermagem é a identificação de problemas, vulnerabilidades ou disposições para melhorar, a partir do julgamento clínico. O planejamento é o plano assistencial, com prioridades, resultados esperados e prescrição de enfermagem. A implementação é a execução das intervenções planejadas, com checagem da prescrição. E a evolução de enfermagem é a avaliação dos resultados alcançados, a etapa que permite revisar todo o processo.
Agora o lado do “não é”, que explica a maior parte dos problemas. O processo de enfermagem não é um formulário: o formulário é só o lugar do registro. Não é uma sequência que se percorre uma vez: a própria resolução descreve a avaliação como contínua e a evolução como revisão do conjunto. Não é o plano médico com outro nome: diagnóstico e prescrição de enfermagem são privativos do enfermeiro e tratam das respostas da pessoa à condição de saúde, não da doença. E não é tarefa só do enfermeiro: técnicos e auxiliares participam da implementação e registram a anotação e a checagem, sob supervisão do enfermeiro.
Por que o formulário de admissão falha
Volte à resposta que você guardou. Se respondeu “a evolução”, acertou o que a maioria das auditorias encontra. O formulário de admissão é preenchido por inteiro uma vez, quando há tempo e motivo. Depois disso, as primeiras etapas ficam congeladas e a última, que deveria movimentar o ciclo, vira linha repetida ou fica em branco.
O mecanismo é o mesmo de qualquer sistema de controle sem retorno. Um termostato que mede a temperatura uma vez e nunca mais compara com o objetivo não controla nada. O processo de enfermagem foi desenhado com retorno: a evolução compara o resultado alcançado com o resultado esperado do planejamento e devolve a informação para nova avaliação. Sem essa volta, o diagnóstico do primeiro dia continua valendo no quinto, mesmo que o paciente já tenha outro problema.
A figura mostra o retrato ilustrativo de uma unidade no quinto dia. Avaliação e implementação aparecem quase completas, porque a primeira é feita na admissão e a segunda é checada a cada medicação ou cuidado. Diagnóstico e planejamento têm lacunas, geralmente em admissões noturnas. A evolução que retoma o plano aparece em 9 dos 30 prontuários. O registro existe; o ciclo, não.
Como desenhar o processo de enfermagem para girar
Se o problema é de engenharia, a solução também é. Quatro escolhas de desenho fazem o ciclo girar sem aumentar a carga de escrita.
A primeira é ligar a evolução ao plano. Em vez de um campo de texto livre, a tela da evolução traz os resultados esperados que o planejamento registrou, e o enfermeiro marca se foram alcançados e escreve só o que muda. A segunda é tornar a reavaliação um evento com gatilho: mudança de quadro, transferência, pós-operatório, e não só “uma vez por dia”. A terceira é usar a passagem de plantão para ler o plano, e não só a lista de tarefas. A quarta é medir: uma auditoria curta e fixa, por exemplo dez prontuários por semana, com a pergunta “a evolução retoma o plano?”, acompanhada em gráfico no tempo.
Nenhuma dessas mudanças deve ser implantada de uma vez. Cada uma é uma hipótese, e o jeito seguro de testar hipóteses num hospital é o ciclo PDSA, em pequena escala: um turno, um corredor, uma semana. A semelhança não é coincidência. O processo de enfermagem e o PDSA têm a mesma estrutura de planejar, executar, estudar o resultado e ajustar; um aplica ao paciente, o outro aplica ao processo. O PDSA na saúde mostra como montar esses testes, e o curso de Lean Healthcare trata do fluxo de trabalho que sustenta o registro.
Medir a adesão ao processo com definição operacional, amostra fixa e gráfico no tempo, em vez de uma auditoria anual com percentual isolado, é o que a formação Green Belt ensina na fase de medição de um projeto. Uma primeira visão do método aplicado ao hospital está no curso de Introdução ao Lean Healthcare.
As cinco etapas na rotina de uma unidade
Para sair do abstrato, vale descrever o caminho de um paciente fictício. O senhor Antônio, 68 anos, é admitido no pós-operatório de uma cirurgia de quadril. Na avaliação, a enfermeira registra dados de mobilidade, pele, dor e eliminações e aplica as escalas institucionais. No diagnóstico, identifica, entre outros, risco de queda e mobilidade física prejudicada, usando a taxonomia adotada pelo hospital (a página sobre diagnósticos de enfermagem explica as classificações).
No planejamento, define o resultado esperado para cada diagnóstico e prescreve os cuidados de enfermagem conforme os protocolos da instituição. Na implementação, a equipe executa e checa. Na evolução do dia seguinte, a enfermeira compara: o resultado esperado foi alcançado? Se não, o que mudou? A resposta volta para a avaliação, e o ciclo gira. É essa volta que o formulário de admissão não tem.
O exemplo descreve a lógica do registro e não a conduta clínica, que segue os protocolos de cada instituição e as teorias de enfermagem adotadas por ela. O guia de enfermagem reúne os temas da família.
O processo de enfermagem passa o bastão para a evolução
Se você chegou até aqui com a pergunta “por onde começo a melhorar?”, a resposta é pela etapa que fecha o ciclo. Na maioria das unidades, avaliação e implementação já estão razoavelmente registradas; o que falta é a evolução que olha para o plano e decide. O próximo passo é entender o que a norma pede dessa etapa, como ela se diferencia da anotação e por que tanta evolução vira cópia: está tudo na página sobre evolução de enfermagem.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Para tratar a adesão ao processo de enfermagem como problema de melhoria, com testes em pequena escala e dados no tempo, conheça o curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde.
Perguntas frequentes sobre processo de enfermagem
Quais são as cinco etapas do processo de enfermagem?
Pela Resolução Cofen nº 736/2024: avaliação de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação de enfermagem e evolução de enfermagem. As etapas são inter-relacionadas e contínuas.
Qual a resolução do processo de enfermagem?
A Resolução Cofen nº 736, de 17 de janeiro de 2024, que revogou a Resolução Cofen nº 358/2009.
Processo de enfermagem e SAE são a mesma coisa?
Não. Na tradição normativa do Cofen, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) organiza o trabalho, com pessoal, método e instrumentos, para que o processo de enfermagem possa acontecer. O processo é o método aplicado a cada pessoa cuidada.
Técnico de enfermagem participa do processo de enfermagem?
Sim. Técnicos e auxiliares participam da implementação, sob supervisão do enfermeiro, e registram a anotação de enfermagem e a checagem da prescrição. Diagnóstico e prescrição de enfermagem são privativos do enfermeiro.
Onde o processo de enfermagem deve ser registrado?
No prontuário do paciente, físico ou eletrônico, conforme o artigo 8º da Resolução Cofen nº 736/2024. O enfermeiro registra todas as etapas.
Que erro as pessoas mais cometem com o processo de enfermagem?
Tratá-lo como formulário de admissão, preenchido uma vez, em vez de ciclo que se repete a cada reavaliação. O sintoma é a evolução que não retoma o plano. Na Escola EDTI, o curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde ensina a medir esse tipo de falha e a testar mudanças no fluxo de registro.