Um paciente de 58 anos com diabetes chega à emergência de um hospital com uma ferida infectada no pé. Três pessoas contam a mesma história de jeitos diferentes. A enfermeira da unidade básica de saúde diz que ele foi encaminhado ao endocrinologista quatro meses antes. O ambulatório de especialidades diz que nunca recebeu o encaminhamento, ou recebeu sem os exames. O médico da emergência diz que o paciente “não fazia acompanhamento”. As três versões são verdadeiras.
Ninguém errou sozinho. Cada serviço fez a sua parte, e o cuidado se perdeu nas passagens entre eles. É esse problema que as Redes de Atenção à Saúde foram desenhadas para resolver.
O que são as Redes de Atenção à Saúde?
Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integrados por sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. A definição está na Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, do Ministério da Saúde, que estabeleceu as diretrizes para organizar as RAS no SUS; o texto hoje faz parte da Portaria de Consolidação nº 3/2017.
A ideia central é sair de um sistema fragmentado, em que cada serviço funciona como uma ilha e o paciente é quem carrega a informação de um lugar para outro, para um sistema em que os pontos de atenção se comunicam e alguém coordena o percurso. Esse alguém, nas RAS, é a atenção primária.
Os elementos de uma rede de atenção
A portaria, apoiada no trabalho de Eugênio Vilaça Mendes, descreve três elementos: uma população definida, sob responsabilidade da rede; uma estrutura operacional; e um modelo de atenção que organiza o cuidado conforme as condições de saúde dessa população.
| Componente da estrutura operacional | O que é | Pergunta de processo |
|---|---|---|
| Atenção primária (centro de comunicação) | Ordena a rede e coordena o cuidado | A UBS sabe onde está cada paciente que encaminhou? |
| Pontos de atenção secundária e terciária | Ambulatórios de especialidades, hospitais, serviços de urgência | O ponto recebe o paciente com a informação de que precisa? |
| Sistemas de apoio | Diagnóstico, assistência farmacêutica, informação em saúde | O exame pedido chega a quem decide? |
| Sistemas logísticos | Cartão SUS, prontuário, regulação, transporte sanitário | Quanto tempo leva cada passagem? |
| Sistema de governança | Gestão compartilhada entre os entes e serviços | Quem responde pelo percurso inteiro? |
A partir de 2011, o Ministério da Saúde priorizou redes temáticas: atenção materna e infantil (a Rede Cegonha, substituída pela Rede Alyne em 2024), urgência e emergência, atenção psicossocial, cuidado à pessoa com deficiência e atenção às pessoas com doenças crônicas.
Por que o cuidado se perde nas passagens
Volte ao paciente com o pé infectado. Cada ponto de atenção pode ter bons indicadores internos: a UBS cumpre a meta de consultas de diabéticos, o ambulatório atende no horário, a emergência tem tempo de porta adequado. O que nenhum desses indicadores mede é a passagem: o encaminhamento saiu completo? Quanto tempo levou até a consulta? A informação voltou para a UBS?
Medir a passagem muda o tipo de conversa entre os serviços. Se só 62% dos encaminhamentos saem com as informações mínimas (motivo, exames recentes, medicações em uso), o ambulatório tem razão em reclamar e a UBS tem algo concreto para mudar. Se a mediana entre encaminhamento e consulta é de 94 dias, a regulação pode testar critérios de prioridade para casos de risco. Cada uma dessas mudanças pode ser testada em pequena escala, com o raciocínio do PDSA na saúde: uma equipe de saúde da família, um mês, um indicador.
É também por isso que a atenção primária é o centro da rede. Ela é o único ponto que acompanha a pessoa ao longo do tempo e pode perceber que alguém encaminhado nunca chegou. O papel está detalhado no guia de atenção primária à saúde. Quando o paciente passa por casa, como no home care, a coordenação ganha mais um ponto a conectar. E a Política Nacional de Humanização trata de dispositivos que ajudam a passagem, como o acolhimento e a equipe de referência.
O olhar de fluxo que o Lean traz para dentro do hospital, ensinado no curso de Lean Healthcare e na introdução ao Lean Healthcare, vale também entre serviços: o paciente é o fluxo, e as esperas e retrabalhos estão nas passagens. Projetos desse tipo, conduzidos com método de ponta a ponta, são o que a formação Green Belt ensina a estruturar.
O que muda quando a rede é tratada como sistema
A consequência prática da portaria é uma mudança de pergunta. Em vez de “este serviço está funcionando?”, a gestão passa a perguntar “este percurso está funcionando para esta população?”. Isso desloca a responsabilidade dos pontos isolados para o desenho do todo, e faz com que a melhoria de um serviço possa piorar outro se ninguém olhar a passagem. Uma UBS que acelera encaminhamentos sem informação mínima aumenta a fila do ambulatório. Um ambulatório que dá alta sem contrarreferência devolve à UBS um paciente sobre o qual ela não sabe nada. A rede só melhora quando os indicadores de passagem entram na mesa de quem governa a rede.
Conteúdo escrito e tecnicamente revisado pelo Master Black Belt Marcelo Petenate, estatístico, formado pela Unicamp, mestre pela USP e especialista em Lean Six Sigma e melhoria contínua.
Revisão médica: Dra. Flávia Keiko Ichida, médica oftalmologista (CRM-SP 111.925 · RQE 47.907). Método de melhoria sob orientação do Prof. Dr. Ademir Petenate, fundador da Escola EDTI e professor da Unicamp desde 1974.
Organizar uma rede é medir e melhorar as passagens entre os serviços, não só o que acontece dentro de cada um. O curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI, ensina a construir indicadores de processo e a testar mudanças com o Modelo de Melhoria, o raciocínio que esse trabalho exige de gestores e profissionais da atenção primária, da regulação e dos hospitais.
Perguntas frequentes sobre Redes de Atenção à Saúde
Qual portaria criou as Redes de Atenção à Saúde?
A Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, do Ministério da Saúde, que estabeleceu as diretrizes para a organização das RAS no SUS. Hoje o conteúdo está na Portaria de Consolidação nº 3/2017.
Quais são os elementos das Redes de Atenção à Saúde?
População, estrutura operacional e modelo de atenção à saúde.
Quais são as redes temáticas do SUS?
Atenção materna e infantil (Rede Alyne, que substituiu a Rede Cegonha), urgência e emergência, atenção psicossocial, cuidado à pessoa com deficiência e atenção às pessoas com doenças crônicas.
Qual o papel da atenção primária nas RAS?
É o centro de comunicação da rede: ordena os fluxos e coordena o cuidado, acompanhando a pessoa ao longo do tempo entre os pontos de atenção.
O que é contrarreferência?
É o retorno da informação do serviço especializado ou hospitalar para a unidade que encaminhou, para que o cuidado continue na atenção primária.
Onde as redes de atenção entram na formação em melhoria em saúde?
Na medição e melhoria das passagens entre serviços: indicadores de processo, testes de mudança e leitura dos dados no tempo. É o conteúdo do curso Fundamentos da Ciência da Melhoria em Saúde, da Escola EDTI.